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现代妇科疾病的中医认识-安增亮(原创)

作者:安增亮 来源: 日期:2018-11-2 9:56:13 人气:

现代妇科疾病的中医认识(原创)

山东济南经华卉典古中医研究所 安增亮

妇科疾病是发生于女性生殖系统相关疾病,是女性的常见病、多发病。因为与生育、繁衍后代相关,自古以来,中医医家就对妇科疾病尤其重视。据记载,春秋战国时期就有专门从事妇产科工作的医疗人员,称为“带下医”。后世医家在总结女性特有的生理、病理特点后,将妇科疾病的表现特点总结为经、带、胎、产四大类,对应现代疾病谱中的月经失调、生殖系统炎症、妊娠相关疾病、产褥期并发症等。

基于中医理论对女性生理、病理的认识,历代医家在临床实践中对妇科疾病总结出了系统的治疗经验,提出了一系列的辩证治疗思路,并且积累了大量的临床效验处方。那么,如何辩证治疗妇科疾病?如何理解古人的治疗思路?历代医家的治疗经验是否有其独特时代背景?当代社会大环境下,女性体质和治疗上的侧重点是否有所变化?按照现代医学对女性解剖、生理、病理等基础认识,妇科疾病主要涉及卵巢、子宫等盆腔脏器,中药口服是如何作用到卵巢、子宫等盆腔器官上的?这些问题是当代中医医生必须分析和认识清楚的,也是指导现代中医临床的关键点。

李老曾经指出,六经辩证可以囊括百病,是中医的灵魂,是指导中医临床、解开世界医学难题的金钥匙。我们研究所在经过十几年的经典学习体会以及临床观察下同样认识到,妇科疾病的中医证应以六经为总纲,六经中任何一经的气机异常均可导致妇科疾病问题,三阴三阳的方剂在妇科疾病都有应用的时机。而结合当前的社会生活背景,现代妇科疾病的辩证治疗应是以太阴、阳明病为主。中药对于妇科疾病、对盆腔生殖器官功能的调整具体作用靶点是在消化道,是通过对消化道功能状态的调节来治疗妇科疾病。

首先,中焦脾胃的状态和女性独特的生理功能密切相关,而且从太阴阳明来治疗妇科疾病也是古人常用治疗方法之一。在《内经》首篇,《上古天真论》即论述了女子一生的生理变化,“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下故有子;……五七阳明脉衰,面始焦,发始堕……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通故形坏而无子也”。在原文中明确指出了与女子正常生理相关的经脉即为任脉、冲脉、阳明脉,维系女子正常生理机能除了先天的肾气之外,再就是阳明、任、冲脉的通畅和充盛。

从脏腑经脉的功能联系来看,任主胞胎,冲为血海。《灵枢·五音五味》:“冲脉,任脉皆起于胞中,上循脊里,为经络之海”。任脉循行于人体腹前正中,腧募穴之中脘穴与阳明胃经相通,由中极、关元与足三阴经相通。关于冲脉,在《奇经八脉考》中记载,“冲为经脉之海又曰血海,其脉与任脉均起于少腹之内胞中,其浮而外者,起于气街并足阳明、少阴之间,循腹上行”。《素问·痿论》更是直接指出了冲脉与阳明的关系:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,合于气街,而阳明为之长”。《灵枢·海论》“胃者,水谷之海,其输上在气街,下至三里;冲脉者,为十二经之海,…下出于巨虚之上下廉”。所以,在穴位上,冲脉通过巨虚上下廉与阳明胃经发生直接联系。另外,从八脉交会穴可知,足太阴脾经与冲脉在公孙穴经气交互相通,冲脉通过公孙穴与太阴脾经发生直接的联系。由此可见,在经络的勾连关系上任、冲脉与脾经、胃经关系密切。

关于女子胞即现代解剖意义上的子宫,在《素问·五藏别论》写道,“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生,皆藏阴而象于地,故藏而不泄,名曰奇恒之腑。”既然为奇恒之府,所以其气血就不能自生,仅能从脾胃脏腑之运化水谷中来。而且冲、任脉等奇经八脉亦是仅仅起到调节全身气血的作用。十二经脉气血隆盛时溢入八脉,气血虚衰时八脉流入十二正经,如《难经》所言,“沟渠满溢,流入深湖……而人脉隆盛,入于八脉而不环周。”

从气血生成的源头来看,气血的化生,来源于脾胃运化的饮食水谷《素问·经脉别论》“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经”,“饮入于胃游溢精气上输于脾脾气散精上归于肺,通调水道,下输膀胱”。陈修园在论述月信之源时指出:“夫五行之土,犹五常之信,脾为阴土,胃为阳土,而皆属于信,信则以时下,不衍其期,虽曰心生血,肝藏血,冲、任、督三脉为血海,为月信之源,而其统主则脾胃,脾胃和则血自生,谓血生于水谷之精气也”。所以,冲、任、女子胞之气血来源于太阴的运化,依赖于中焦脾胃正常的功能状态。

气血来之有源之后,其正常的运行、疏泄则为月信正常的关键。师爷李老曾经说过:血证的关键在脾胃,脾主中气,气为血帅,统血而主升;胃为水谷之海,统冲、任而主降,为人身气机升降的枢纽,脾升胃降,血循常道。所以,关于冲、任脉隶属于阳明之论,在这里应该有两层意思,其一是气血化生之源与脾胃;其二则是人体气机的升降根源亦在太阴阳明,阳明降则诸经均降,冲、任气血得以下行,女子生理机能得以正常运转。太阴、阳明互为表里,常用治法则为运太阴以降阳明。

在《桂林古本伤寒论》中,更是直接指明了任、冲脉出现问题后,在治法上与太阴的直接关系:“奇经八脉不系十二经,别有自行通路,其为病总于阴阳,其治法属于十二经,任脉为病其内结疝瘕,脉当沉而结,治属太阴;冲脉为病,气上逆而里急,脉当浮虚而数,治属太阴。”由此可以看出,温运太阴,气机的内结疝瘕、沉结在里可通可破;温运太阴、顺降阳明,气机的上逆里急、浮数而散可降可敛。病形不同,气机的状态也不一样,但治法上却是一致的。这在临床上正好对应了两类常见病人状态,其一是体瘦面白、畏寒肢冷、痛经明显、月经淋漓不尽、血色暗黑、脉象中取弦紧等一派中焦、下焦寒凝之象,单纯温转太阴即可取得很好的效果;另外一种则是面色晦暗、颧红长斑、烦躁易怒、月经量少色暗、周期后延、脉象浮虚偏数等阳明瘀滞之象。虽见上焦阳热之情,背后却是中、下焦的瘀滞不通,治法也是需要温通中焦来降顺阳明。

现代医学对女性生殖内分泌系统从解剖、生理、病理等基础知识的认识已经比较明确,结合现代医学的认识能够帮助我们更好的理解中医的理论和治法。

现代医学认识到,女性生殖系统器官:卵巢、子宫内膜、输卵管等都有着周期性的生理变化。这一周期性变化的调节主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。三者由所分泌的激素来相互调节、相互影响,形成一个完整而协调的神经内分泌系统。

基于此认识,现代医学临床上采用补充激素药物以加强信号作用的治疗方式和思路,来对内分泌系统的紊乱进行人工干预和治疗。中药虽然在现代药物研究背景下有一些类似激素的成分,但毕竟不是激素。古人更不是以中药有效成分为用药指南。对于生殖内分泌系统的疾病问题,辩证准确应用中药后临床疗效迅速可靠,以现代医学的视角,一定是影响了下丘脑、垂体、卵巢这一神经内分泌轴的功能状态。那么中药是如何作用到生殖内分泌系统的呢?

我们现在认为,对于生殖内分泌系统疾病的治疗,中药作用的发挥并不是依靠对激素的补充,而是通过改变激素发挥作用的环境以改善受体功能状态来实现的,具体的作用靶点在消化道。

首先,整体观念是中医临床的指导原则。对于生殖内分泌系统的功能调节,中医治疗思路是着眼于整体气血状态,通过改善局部环境来实现对器官功能的调节。从解剖结构上脏腑的比邻关系来看,女性生殖器官卵巢、输卵管、子宫等位于盆腔。其中,卵巢的内侧面朝向盆腔,与回肠直接相邻称之为肠面。子宫位于盆腔中间,介于膀胱和直肠之间,上方则是覆盖小肠,后方与直肠毗邻称为直肠面。连接子宫和外生殖器的阴道直接后邻直肠。而且,卵巢、子宫的活动度较大,其位置和姿势受周围器官尤其是膀胱和肠道的充盈度影响明显。因此可以说,盆腔生殖系统的外环境就是肠道。从口腔到肛门这一消化管腔的异常状态,对于与之比邻的生殖器官功能有着直接的影响。

对于消化道的现代研究发现,整个消化道有着自主的节律性、兴奋性以及很大的伸展性和活动性。进入消化道的血液约占心输出量的1/3。而且消化系统有着大量的腺体组织,除了正常的饮水外,仅这些腺体每天所分泌的液体量就大约6-8升,其中绝大多数被消化道重新吸收入血,从粪便排出的液体量仅为100毫升。如此大量的液体在消化道内外进出,与之相伴随的静脉、淋巴回流,以及管腔规律性的伸缩蠕动,必然对包括生殖系统器官在内的整个胸部、腹部、盆腔产生巨大的影响。中医历来重视水的代谢,提出了气化学说理论认为水的气化是身体一个动力来源,同时在气机上提出脾升胃降,脾胃是全身气机升降的枢纽,这些理论都是与消化道的正常功能密切相关,是消化道功能的不同表现形式。另外,中医临床将妇科疾病归属于下焦问题,认为下焦病情多表现为气、血、水的循环障碍。这一认识现在来看,和腹、盆部丰富的淋巴、静脉循环相关;和盘绕着腹腔8米多的大、小肠其正常伸缩、蠕动、吸收、转运密切相关。

另外,现代医学的发展认为,肠道不仅仅是一个消化和吸收的器官,同时还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能。而且是人体非特异性抗感染防御系统中的重要组分,还是调控机体应激反应、生成炎症介质的重要器官。肠道也是机体最大的细菌和内毒素储蓄库,是重要的隐匿性感染源,在一定条件下可以激发细胞因子和其他炎症介质的连锁反应,引起全身各个器官的损害。因此现代医学已经把胃肠道看作是多系统器官功能衰竭的始动器官。

所以我们认为,消化道是生殖内分泌系统的外环境。一方面,在病因上,消化道的急、慢性问题必然会对与之相毗邻的生殖系统器官功能产生影响。临床上发现,很多女性患者,除了月经周期紊乱等内分泌的失调表现之外,往往伴有胃痛、腹痛、腹胀等消化道病症表现,或者有长期慢性的消化道疾病史。患者和医生往往把重点放在月经等问题上而忽视慢性长期的消化道问题。这种情况其实是脾胃问题导致的内分泌紊乱,我们临床上调畅中焦脾胃、重点去治疗消化道功能问题,相应的内分泌疾病就能取得迅速的疗效。

另一方面,在治疗上,对消化道功能状态的调节能够影响受体的敏感性和亲和力。激素作为调节内分泌系统功能的信使,只有在与特异性受体结合后才能发挥生物效应。不同于现代医学临床口服激素药物以加强信号作用的治疗方式,我们认为,中医药的作用机理在于受体环节上。生殖内分泌的疾病问题,很多情况下并不是激素在分泌量上出现了失常,而是激素发挥作用的受体敏感性出现了异常,而受体的敏感性受周围环境变化影响。临床常见的疾病表现是,女性出现内分泌系统的异常,表现为月经周期的紊乱等,但是对激素项目的检查并没有发现异常。中医辩证治疗以消化道为药物作用靶点,调整机体气、血、水的功能状态改善腹部盆腔环境,恢复正常受体敏感性从而达到治疗目的。所以,在中医临床上,大黄类泄下药物对于妇科各种疾病均有广泛的应用价值。

还有重要的一点是,除了生殖系统器官周围的环境因素之外,生殖内分泌系统功能状态受神经系统整体调控。现代医学对神经内分泌相关性研究发现,下丘脑是生殖轴神经内分泌活动的启动中心,其分泌的促性腺激素释放激素在人类生育控制中具有独特的应用价值。而且只有内源性促性腺激素释放激素脉冲式释放频率才能引发青春期发育,诱发出现月经和排卵。正常月经周期的生理功能和病理变化均伴有相应的下丘脑释放激素脉冲式分泌模式的变化。下丘脑释放激素的活动受中枢神经统一调控,来自大脑其他脑区的信号可通过影响下丘脑内源性脉冲发生器从而调控促性腺激素释放激素的释放,进而影响月经和生殖。

对应激的研究发现,恐惧、焦虑、紧张工作等应激原刺激下,机体在神经系统介导下做出整体适应性改变。表现为交感神经兴奋,同时抑制促性腺激素释放激素的分泌,并使性腺细胞对激素产生抵抗。导致月经不调或闭经,致使生殖、免疫等功能减退,或“战斗”、或“逃跑”以适应剧烈的环境变化。应激下的变化是机体本能性反应,所以从神经调控的角度来看,闭经等生殖内分泌疾病也就意味着应激状态的持续,或者说,内分泌系统疾病背后有着相应的神经支持状态。因此,对于神经支持状态的打破、调节是治疗内分泌系统疾病的关键。神经系统功能状态和中医重视的“精”、“气”、“神”密切相关。“上工治神”,对神、气机状态调节是中医的治疗目的。

我们认为,中药是通过对消化道的刺激来打破神经支持状态。对于消化道神经系统的研究发现,从食管到肛管的消化管内壁含有大量的神经元,人体内估计可达810亿。由于肠黏膜广布神经网络结构,故又被称为“肠脑”或“第二大脑”。肠道内在的神经系统具有复杂多样的化学递质和调质,中枢神经系统中几乎所有的递质和调质都存在于肠神经系统,表明胃肠道活动与中枢神经系统之间存在着密切的联系。

另外,如果把小肠壁的皱褶、绒毛展开,小肠壁的表面积有200平方米,差不多是体表皮肤的100倍。研究发现,肠道如此巨大的面积不仅仅是为了消化吸收,也是人体最大的感受器官,可以作为信号的接收器。与眼睛、耳朵、皮肤等感受信息抵达主观意识层不同,肠道的感受是感知身体内部世界,运行在潜意识层面。肠道感受到的信号抵达大脑多个区域,这些区域负责自我感知、恐惧、道德感、感情处理等。研究提示,压力、抑郁等情绪更容易刺激肠道,同样,肠道也会影响我们对于紧张、压力的耐受程度。动物实验提示,肠道可以影响动物的行为模式。国外有刺激肠道迷走神经的方式来治疗抑郁症的疗法。所以,对于胃肠道的刺激影响能够反射性的引发中枢神经的状态改变,打破应激后的神经功能支持状态,治疗生殖内分泌疾病。

中枢神经系统与胃肠道之间存在直接的双向活动,中医对这一相关性有直接的临床治疗经验。《伤寒论》阳明病篇有采用通腑泻下、顺畅阳明的承气汤治法治疗“神昏谵语”等中枢神经异常疾病;《金匮要略》有应用甘麦大枣汤治疗“脏燥”精神类疾病的治疗经验。我们认为,中药药理作用以四气五味为指导,是对消化道感受器的信号刺激,引发神经系统反射性的改变,也就是中医对“气”的状态调节,从而治疗全身各系统疾病问题。

妇科疾病也是一种生活习惯病。与古代女性普遍多孕多产以及营养状况不良等所导致的脾、肾虚弱不同,当代女性在体质上更容易出现太阴的虚寒以及阳明的瘀堵。总结新中国成立之前各代医家对于月经紊乱等内分泌疾病治疗的经验,从肾治疗,滋补脾肾是一个重要并且常用的治法。这与当时历史和社会环境相关,多产、营养不良、劳作等是古代女性面临的普遍问题,从滋肾养阴是常用的有效治法。对疾病谱的调查研究显示,感染问题以及营养不良问题是引发20世纪之前人类死亡的主要因素。进入21世纪,心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等则是当代主要致死因。不良的生活习惯:高糖、高脂、高蛋白等营养物质的摄入,以及普遍的缺乏肢体活动,是主要致病因素。生活习惯上的差异导致现代人在体质上更容易出现中焦阳明的瘀堵,所以通降阳明是当代各科疾病治疗的首要思路另外,过食寒凉、饮冷、从小过量的输液抗生素治疗等,中、下焦的寒凝气滞成为普遍状态。临床常见青春期女孩子月经紊乱同时面部痤疮反复不愈的问题,详查病因都是和从小即反复输液打针密切相关。社会角色的转变,使得当代女性除了面临繁重的家庭工作之外,还要面对紧张的工作。持续焦虑、紧张等是当代社会普遍的精神状况,与之伴随的作息不规律、饮酒等更是直接打乱神经内分泌功能状态,引发生殖内分泌疾病。在辨证上更多呈现出中、下焦的虚寒瘀滞,从太阴、阳明入手,是打破这种气机状态的关键点。

总的来说,不管是从生殖内分泌器官的局部环境来考虑,还是从上行的神经支持来分析,消化道是进行内分泌系统疾病治疗的靶点。而结合当代女性体质特点,从太阴、阳明来辩证治疗是普遍有效的治法,也是当代中医妇科临床重要的辩证点。


典型病例分析:

  1. 月经紊乱

病例1、薛某,女,17岁,201264日初诊

月经淋漓不尽40天。

自述自15岁月经初潮起,月经时间即不规律,痛经,月经色暗,有血块,上次月经4月底来,一直持续到今天量虽不多但仍是淋漓不尽。患者体瘦,畏寒怕冷,冬日手脚冰凉,平日饮食贪凉,有时胃胀不适,大便一天一次。

脉三部浮 中取弦紧 尺脉偏弱

舌淡红苔薄略腻

辩证:中焦虚寒,病属太阴,治法应温运太阴,温通中下焦。

处方:制附子30 肉桂10 党参25 炒白术30 干姜30 炙甘草30 半夏30 茯苓30 当归15 赤芍30 吴茱萸15 生姜10 大枣10个。7

612日二诊

自述服用上方四剂时月经即完全干净,腹胀未见,大便略稀,纳佳,未有明显身体其他不适。脉三部浮 中取弦略紧 尺脉有。

中焦虚寒有所好转,效不更方。处方:上方加砂仁10克,继用14剂。嘱其以后禁食生冷,夏日也不能吃冷饮,注意保暖,增加锻炼。

2013年夏,其母因耳鸣失眠应诊,追寻其女月经状况,述其服药之后月经时间已经规律,一月一行,而且痛经症状也有明显好转。现在体重亦有所增长,体质好转。

病例2曹某,女,212018613初诊

月经淋漓不净近30

月经自523日,持续到今天仍没有完全干净。色暗,下腹略有下坠。平素月经周期规律,25天一行,色暗。最近三个月口服减肥药同时节食减肥,月经开始紊乱。平时胃口一般,经常胃疼,曾因急性肠胃炎发作住院。大便稀,四末凉。

脉三部浮取不明显 中取弦紧。舌淡红苔薄白

处方:制附子30 紫油桂10 党参10 生白术30 茯苓30 干姜35 炒甘草15 生半夏30 生姜10 大枣10 7

1875日二诊

上方三剂后月经完全干净。胃口尚好,纳凉容易胃疼。

舌脉同前,脉紧有缓解。

处方:上方加厚朴30 7

1882日复诊

最近月经规律,五天干净,略有痛经。没有再出现淋漓不净。最近左侧小腹偶尔疼痛。余症尚好。

处方:制附子30 生白术30 茯苓30 干姜30 炒甘草15 生半夏25 厚朴25 生姜10 大枣10 7剂。

病例3,丁某,女33岁,1819日初诊

停经2

201710月一次人工流产(药物),月经一直未来。纳可,二便正常,既往月经规律。平日情绪烦躁,身体健康。脉三部略浮,中取弦,尺脉沉紧。舌淡红薄白。

处方:炮附子45 干姜45 炙甘草25 桃仁30 细辛10 桂枝30 酒大黄25 芒硝10 7

18116日二诊

服上方两剂后经至,量少,色暗。经期5天,未有明显不舒服,大便一日2-3次。脉三部浮取有,中弦,尺下。右侧脉大于左侧明显。

处方:制附子30 紫油桂10 党参10 炒白术30 干姜30 炒甘草15 半夏20 厚朴30 当归30 白芍30 茯苓30 生姜5 大枣5个, 7剂。

1826日三诊

月经25日来,量不多,腹部坠痛,经色暗红。夜眠不佳。纳可。脉三部浮,舌淡红苔薄白。

处方:制附子40 当归45 桂枝45 白芍45 细辛10 干姜40 炒甘草25 生姜10 大枣10 14剂。

201889日因生气后乳腺胀痛应诊,询问月经已经规律,2830天一行,量亦正常。

病例4刘某,女,35岁,201853日初诊

月经淋漓不净30天。

自述月经自41日持续到今天仍没有完全干净。量不多,有血块,腰酸不适。2010年婚后月经开始不调,平时月经周期拖后,35天一行,但持续10天干净,而且婚后发胖明显。纳眠正常,大便一天一次,有时胃胀。脉三部浮取不明显,中取弦,尺沉。舌淡暗苔白偏腻。

辩证:阳明瘀滞不通

处方:制附子40 生白术45 茯苓45 干姜40 炒甘草15 桂枝40 白芍40 半夏25 厚朴30 枳实30 生姜10 大枣10 7

18512日再诊

三剂后血止。胃口好,平时容易烦躁,余好

舌脉同上,舌腻稍退

处方:上方改半夏30 7

18524三诊

未再出血,白带稍多,自述,婚后诸事不顺,情绪不佳,月经周期紊乱。脉浮取不明显,舌偏腻。

处方:制附子45 生白术45 茯苓45 赤芍35 半夏30 厚朴30 枳实30 肉桂10 柴胡15 7

1867日再诊

527日月经至,7天干净。此次月经量正常,血块少多。未再淋漓不净,四肢略有湿疹,舌像偏腻,较之前好转。

处方:上方去柴胡,加焦三仙各107

月经周期紊乱是最为常见的临床妇科问题,在此选取了四种当前常见的病例来介绍具体治疗用药思路。第一种情况是,20岁左右的小女孩,月经的周期性没有完全建立起来。这种情况,患者一般形体消瘦,体寒怕冷胃纳欠佳详询病史,小时体质即不佳,经常外感,长期输液抗生素进行治疗。这种体质情况属于中焦虚寒,在现今临床很常见。导致原因和小时候过多的输液抗生素治疗相关。出现月经的紊乱,不管是痛经、闭经、崩漏等问题,不用活血调经,从整体上辩证分析,单纯温通中焦,就可以取得很好的临床效果。坚持应用,体质上也可以得到纠正。这种情况的治法比较,固定经验也已经比较成熟,大家可以直接在临床上进行应用。

再一种情况是运动节食减肥之后的月经紊乱。最近这些年,运动健身的普遍,导致这种内分泌问题出现频率比较高。市面很多减肥机构,除了强调运动加强代谢之外,必然会干预平时的饮食状况。突然的节食、代餐等饮食结构的改变,并且以水果为主,都会导致中焦的气机紊乱,出现内分泌疾病问题。而且这些患者大都平时也有消化道疾病病史。这种问题的治疗,也是以太阴入手调节中焦,以恢复正常的消化道节奏为主要治疗方向。

第三种情况是流产后的月经紊乱,这也是现代社会常见的月经问题。对于这一临床问题的治疗,我们是先以桃核承气汤来活跃下焦气血。是从肠道尤其是结肠等下消化道入手,来对盆腔气血进行调节。对于流产后的经期紊乱、出血问题、稽留问题等越早应用越是能够尽快得以恢复。后期再根据体质状态辩证调治。

种情况是中年女性常见情绪异常导致的月经紊乱。当前社会背景下,女性除了需要承担家庭的劳作之外,还必须面临工作压力。持续紧张的工作环境和人际关系,使得当代女性面临着更多的情绪刺激。情绪的影响最先受累的脏器就是消化道。另外,糖类、脂类、蛋白等营养物质过量的摄入,生活上的久坐安逸缺乏活动,以及熬夜、饮酒、贪凉等不良生活习惯更容易损伤脾肾阳气,导致出现整体上的脾肾虚寒、中下焦寒凝瘀阻。所以对于表现在下焦的生殖内分泌紊乱疾病,如:月经不调、痛经、卵巢的囊肿、子宫的肌瘤等,在治疗上着眼于整体气机状况,从太阴、阳明来温通中焦的治法是当代妇科疾病重要治法。

  1. 妇科炎症

聂某,女,32岁,2013625日初诊

生殖器周围疱疹发作年余,反复治疗未愈。

患者最近两年发作生殖器周围疱疹,应用西药治疗,症状一直改善不大。白带多,妇科痒。月经正常。纳可,大便稀,冬日手脚冰凉,面部容易过敏起痒疹。平日有时胃疼,口有味。中医按照湿热下注,以柴胡舒肝散加清热祛湿中药治疗,服药半月变化不大。脉三部浮,弦,尺下有。右侧脉大于左侧明显。舌暗淡苔偏腻。先清理湿气。

处方:杏仁15 桃仁15 白叩仁25 薏米45 生白术45 茯苓30 苍术45 泽泻30 半夏30 厚朴30 藿香20 佩兰30 葛根45 枳实15 滑石20 生姜10片。7

201376日再诊

白带减少,但仍有,下身疱疹消失,有时还痒。整体好转。服药后排气多,有时胃疼,腰疼,大便正常。脉同前,舌腻稍好。

处方:制附子30 肉桂10 党参20 炒白术30 炮姜30 炙甘草20 砂仁10 茯苓30 厚朴25 枳实10 当归15 赤芍30 生姜10 大枣10 7剂。

2013717三诊

胃疼去,未再有疱疹,白带少多,腰疼好多。月经正常。大便正常。舌淡红苔薄腻,脉三部浮明显。

处方:制附子30 肉桂10 党参20 炒白术30 炮姜30 炙甘草20 茯苓30 厚朴25 枳实10 藿香15 佩兰15 生姜10 大枣10 14剂。

2013817日再诊

最近疱疹又有出现,最近没有及时服用中药。白带发黄,妇科略痒。胃胀不适,口有味。舌暗红苔薄白,脉三部浮,中取弦。

处方:1方,柴胡30 枳实30 赤芍30 炙甘草20 茯苓45 7

2方,杏仁15 桃仁15 白叩仁25 薏米45 生白术45 茯苓30 苍术45 半夏30 厚朴30 藿香15 佩兰25 葛根45 枳实15 滑石20 生姜10片。7

201393

疱疹略好,不再痒。白带不多,略黄。腰疼,纳可。舌脉同上。苔腻好转。

处方:炮附子45 苍术45 茯苓45 生白术45 赤芍40 生姜10 14剂。

2014812

自述经过去年治疗后,一年内基本疱疹没有发作。最近一周又出现外阴的疱疹,不痒,白带偏多。大便不顺,一天一次但不多。时有胃疼。脉左侧浮取不明显,中取弦紧。右侧三部浮,弦。舌淡红苔薄腻。

处方:制附子40 肉桂10 党参10 炒白术30 炮姜40 炙甘草10 半夏30 茯苓30 当归15 赤芍30 川芎15 生姜10 大枣10 14剂。

201499日再诊

疱疹消失,白带减少。最近纳肉多后胃疼一周。大便不干,但是不顺畅。腰疼,月经正常。最近几年面斑明显一些。舌脉同上,舌苔腻有减退。

处方:制附子40 肉桂10 党参15 炒白术30 干姜30 炙甘草15 半夏30 茯苓30 当归15 赤芍30 厚朴30 枳实15 生姜10 大枣10 14剂。

后期电话回访,疱疹服药后消退。但是偶尔会出现几个,自行在当地去药店买上方服用,一般一周即可消退。

妇科炎症虽然是表现在局部的问题,但却是整体气血状态异常、免疫功能紊乱的局部表现。所以从整体上辩证考虑治疗的关键。本列患者虽然是以妇科炎症应诊,但是细致询问病情会发现,患者经常会有胃疼腹胀,排便不畅等消化道问题。体质状况是以脾虚湿盛为主。所以在治疗上先清理中焦湿气,后以健脾理中为主,调畅中焦气机。

对于黏膜免疫的现代研究可以明确揭示出妇科炎症问题和消化道功能状态的密切关系。人体的黏膜免疫系统是机体和外界相通的胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳腺黏膜等黏膜组织及某些腺体的局部免疫。作为机体最大的免疫组织,黏膜免疫系统是与外界抗原接触的门户,是病原体等入侵人体的主要途径,是防御外界有害物质入侵的第一道防线。而且现代研究发现,人体存在共同黏膜免疫系统。也就是说,在一个黏膜部位致敏的淋巴细胞可以在其他黏膜组织中诱导保护性免疫。因此,经口腔、鼻腔、或肠道等不同的免疫接种抗原可循环到呼吸道、泌尿生殖道、乳腺等部位,发挥局部保护性免疫同时诱导全身性黏膜免疫应答。临床经常能够见到,呼吸道疾病患者同时有消化道功能疾病问题。中医理论中肺与大肠相表里即于此相关。

所以,对于临床妇科炎症问题,在治疗上重视纠正患者消化道功能状态。结合当前女性的社会生活习惯,在中医辨证上以太阴阳明为主。

  1. 胎产问题

  1. 多囊卵巢不孕症

病例:吴某,女,28岁,2015117日初诊。

婚后六年,6次人工促排卵体外受精均出现生化妊娠。15年再一次试管,移植后又出现停止发育。诊断:多囊卵巢综合征、不孕症。

月经自今年627后,已经半年未来,体重增加明显,胃口尚好,大便正常,其他未有明显不适。脉沉弦,浮取不明显。舌淡红。

处方:炮附子45 炮姜45 炙甘草30 桃仁30 酒大黄30 芒硝10 桂枝30 细辛10 7

1114日复诊

服药后两天月经至,量少色暗,未有痛经,大便一日2次。脉沉弦数

处方:制附子40 干姜45 炙甘草30 当归30 桂枝40 赤芍40 细辛10 生姜10 大枣10 14

1128日三诊

未有明显不适,脉象仍是沉弦。继续从太阴治疗。

处方:制附子40 紫油桂10 党参20 炒白术30 干姜30 炙甘草20 厚朴25 枳实25 当归15 白芍30 半夏25 生姜10 大枣10 14

1219日再诊

126日有褐色分泌物,很少,未有不适。脉象有好转,浮取略见

处方:制附子45 生白术45 茯苓45 泽泻45 当归30 赤芍30 桃仁30 川芎30 14

16220日复诊

月经自22日来一次,量正常,血色正常,脉沉。

处方:制附子40 桂枝30 党参15 炒白术30 干姜30 炙甘草20 厚朴30 当归15 白芍30 半夏25 生姜10 大枣10 14

后续治疗坚持以太阴少阴为主线,温中健脾,慢慢调节恢复自身的节律。月经逐渐能稳定在50天一次,排卵也能检测到。在16年冬日时,月经的周期又出现延长,大约在23个月能正常来一次。1734月份检测卵泡发育均正常,并在20174月底怀孕,18年初生产一男孩。

最近几年不孕不育问题临床比较常见,其原因和现代不良的生活工作习惯相关。繁重的工作压力、紧张的人际关系、不规律的作息以及在饮食上的贪凉饮冷等都会导致内分泌功能得到失调。卵巢功能下降,生殖功能暂停以适应整体气血调整变化。另外,最近几年辅助生殖技术发展很快,各个地方医院都有生殖中心,但是临床来看,成功的几率比较低。过度的促排卵刺激容易导致卵巢的医源性损伤,引起卵巢早衰、多囊卵巢等疾病反应。

这位患者的治疗周期是比较长的,大约持续了近一年半的时间,与之前多次用药促排卵治疗有关系。多囊卵巢除了表现闭经外,还会伴随有过度肥胖、多毛、皮脂腺分泌旺盛等症状。在辩证上表现为太阴、少阴的虚寒症。在治疗上以温通太阴、少阴为主,振奋中下焦气血,调整整体气血状态。同时配合积极锻炼以及合理的饮食作息习惯,逐步恢复受体的敏感性。

  1. 妊娠合并肛周脓肿

吴某,女,26岁,2016825日初诊

患者自2016118日因月经周期紊乱应诊,服药三个月后,月经周期恢复正常,并在5月份检查确定怀孕。现已怀孕近4个月,最近感冒咳嗽三天,痰多,鼻涕、喷嚏,怕冷体温正常。有时胃胀不适,二便正常。脉三部浮,中取弦紧。舌淡暗苔薄白。

处方:干姜30 炙甘草30 细辛10 茯苓30 生麻黄10 桂枝35 白芍35 半夏30 五味子15 冬花20 炙紫苑30,生姜10 大枣10 5剂。

16829日复诊

症轻明显,略咳,痰少仍有,咽喉不适,余尚好。舌脉同上。

处方:生黄芪30 炮附子30干姜30 炙甘草30 细辛生麻黄桂枝35 白芍35 半夏30 五味子15 冬花20 炙紫苑30 苏子10,生姜10 大枣10 5剂。三剂后外感愈,停药。

20161024

发作肛周脓肿一周。疼痛明显,不能正坐。体温37.8,大便3日未下,小便赤热。已经准备医院手术,因怀孕6个半月怕手术影响胎儿,应诊。舌暗苔腻。

处方:柴胡40 黄芩10 半夏30 厚朴30 枳实30 赤芍30 酒大黄25,生姜10 大枣10 3剂。

20161029复诊

服药后大便稀畅,体温正常,疼痛轻多,小便恢复。已经不再影响正常生活。舌红苔薄腻

处方:上方继用,酒大黄改为30 5

16115日再诊

脓肿消,未在有不适,大便一天3次。舌脉正常,停药。17年初顺产一男孩。

  1. 妊娠合并宫内血肿

魏某,女,26岁,2016617初诊

妊娠19+,发现宫内血肿40天。

患者2016422日正常产检发现宫腔内24*14mm液性暗区。未予处理。525日再一次超声检查显示:宫腔上段胎膜与右侧宫壁之间5.9*0.9cm液性暗区,怀疑绒毛膜下血肿。遂住省三甲某院观察。616日超声检查,液性暗区增大至6.5*2.6cm。请求中医出诊。

患者卧床,稍动容易出血,血量不大。纳可,大便3天一行,排便不畅(不敢用力)。脉三部浮,中取弦。既往身体正常,未有重大疾病史。

处方:炮附子45 炮姜45 炙甘草30 桃仁30 酒大黄30 芒硝10 桂枝30 细辛107剂。

2016626日二诊

服上方后排便顺畅,一天2次,余无明显不适。复查超声,宫颈内口与胎膜之间6.0*1.9cm液性暗区。液体不再增多,并且有所减少。

处方:上方加枳实30 继用7

201675

继续好转,超声显示积液3.0*1.5cm。下床稍微活动未再出血。大便一日两次。无不适。

上方继用,改酒大黄25克,7

2016716

超声显示:宫颈内口与胎膜之间液体2.0*1cm。一直未再出血,但是因害怕出血,不敢下床活动,大便稍干。余正常。脉三部浮,中取弦缓。舌淡红薄白。

处方:上方继用改芒硝15克。

2016721

超声显示:胎龄24周,胎盘低置,宫颈内口处血管回声(血管前置不排除)。未再提示有血肿。医院建议出院观察。今日出院直接从医院前往门诊就诊。患者精神状态正常,未有明显不适。大便稀,日一次。舌脉正常。

上方继用三剂。嘱其适当活动,饮食清淡,保持大便顺畅,调畅情志。

20174月,因感冒就诊。自诉服药后,正常产检未再有异常表现,已经顺产一男婴。母子健康。

这两个病例能提示一些临床问题。首先,在妊娠期间身体出现问题是可以正常服用中药的。辩证思路明确的前提下,大黄、芒硝、细辛等可以正常应用。中病即止。再者,从阳明来通腑顺降气机,以改善腹部、盆腔压力是治疗妇科各种疾病的重要治法。通腑泻下,不仅仅对于腹部、盆腔,甚至是胸腔、大脑等部位问题的治疗也很关键。腹腔内压力的改变对于整体气机的作用至关重要。

下法,是中医临床重要治法,是不同于现代医学临床的特色治法。对于疾病的治疗,现代医学,不管什么疾病是先建立静脉通道,输注液体,以保证水、电解质等的正常。但是中医治法很多是进行汗、吐、下,排出代谢产物同时,缓解整体压力问题,很多急性问题能够很快得到救治。现在来看,这是古人在临床总结出的重要治疗思路,体现了古人对人体的认识和智慧,值得现代科研、临床深入挖掘应用。

以上治法、经验是我们临床已经应用成熟的思路,大家可以积极在临床应用、体会,治疗帮助更多的患者。