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六经辨证在原发性高血压中的应用-王端磊(原创)

作者:王端磊 来源: 日期:2018-11-2 11:24:32 人气:

六经辨证在原发性高血压中的应用(原创)

经华卉典古中医研究所 王端磊

高血压是临床中一种常见病、多发病,也是心脑血管病的重要危险因素。随着医学的发展,社会经济,生活质量和人群差异等各种因素的影响,高血压的定义和诊断标准也不断地调整。2010年中国高血压防治指南将高血压重新定义为一种以动脉血压持续性升高为特征的进行性“心血管综合症”。目前中国高血压诊断标准为未用抗高血压药物情况下收缩压≥140/或舒张压≥90mmHg。按照血压水平将高血压分为123级。

高血压水平的分类

2010年中国高血压防治指南)

类别

收缩压(mmHg

舒张压(mmHg

正常血压

120

80

正常高压

120139

8089

高血压

140

90

1级高血压

140159

9099

2级高血压

160179

100109

3级高血压

180

110

单纯收缩期高血压

140

90

(注:如患者的收缩压和舒张压在分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为123级)

临床上高血压分为两类,第一类是原发性高血压,是一种以血压升高为主要临床表现,而病因未明确的独立疾病。占所有高血压患者的90%95%以上。第二类为继发性高血压,又称为症状性高血压。这类疾病病因明确,高血压仅是该疾病的临床表现之一,血压可暂时性或持续性升高。

据最新统计显示,我国18岁以上成年人高血压患病率约为23.0%,患病人数达2.435亿,正常高值血压患病率约为41.4%,患病人数达4.363亿。流行病学呈现患病率上升,城乡差距减小及患病率随年龄增高而上升等特点。

原发性高血压的发病机制虽然尚未明确,但西医认为其发病与遗传,钠过多,肾素—血管紧张素—醛固酮系统平衡失调,高胰岛素血症/胰岛素抵抗及精神、神经作用等有关。其病理主要为脑、肾、视网膜及全身小动脉从痉挛到硬化的一系列变化,最终导致组织器官的缺血损伤。另外,老年人大动脉硬化、左心室肥厚也是本病的特征性改变之一。

本病的临床表现主要有头痛、头晕及头胀的神经系统症状,也可伴有头枕部或颈项的板紧感。心血管系统则以心悸为主要表现,严重者则见左心衰症状,如阵发性夜间呼吸困难,在劳累、饱食和说话多时发生气喘、心悸、咳嗽甚则肺水肿等症状。随着疾病的进展可见肾脏病变,如蛋白尿,高血压肾病及尿毒症等。

西医治疗原发性高血压的最终目的是减少心、脑、肾和周围血管等靶器官的损害及相关事件和死亡,并不是针对高血压疾病本身,临床也就无法做到完全治愈。西医临床中常用的一线降压药物有钙通道阻断药,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体阻断药,利尿药和β受体阻断药等5种。

中医虽然没有高血压此病名,但根据其症状表现可归属中医学的“头痛”、“眩晕、“中风”等范畴。早在《黄帝内经》中就有了相关的记载。如《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,《素问·标本病传论》云:“肝病,头目眩,胁支满”,表明眩晕与肝藏相关。《灵枢·海论》言:髓海有余,则轻劲多力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。《灵枢·口问》言:“邪之所在,皆为不足。故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”。《灵枢·大惑论》亦有“故邪中于项…,入脑则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”的论述。说明了耳鸣及目眩与脑关系。另外,《伤寒论》及《金匮要略》中亦有“目眩”,“头眩”“头痛”等记载,如太阳病的脉浮,头项强痛而恶寒,少阳病口苦,咽干,目眩“假令瘦人脐下悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。可见,水湿痰饮亦可导致癫眩,目眩。

现在医家多认为原发性高血压是心、肝、脾、肾等脏腑,阴阳失调,以生风、火、痰、瘀等所致。治疗常以镇肝潜阳,滋阴降火,补益肝肾为主,但临床效果往往并不理想。结合中西医对此病的认识,原发性高血压病位应在心、脑,属本虚标实,从该病的病因病机,发病过程及患者体质特点等整体考虑,灵活运用六经辨证治疗,可取得满意疗效,现分述如下:

一、太阳病

太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。太阳病作为发热的上升期,其发病实质是,人体皮肤冷觉感受器在受到风、寒等外界寒冷刺激后,经传入神经系统将其信息传递到大脑中枢,产生冷觉,在中枢调节下,交感肾上腺素能缩血管纤维的紧张性活动加强,使皮肤血管收缩,皮肤血流量减少,导致皮肤散热减少,温度降低。同时,交感神经的兴奋有可使去甲肾上腺素、肾上腺素、甲状腺激素等促进代谢的激素释放,使机体代谢活动增强,产热增加。由于机体散热减少,产热增加,结果使产热大于散热,体温因而上升。此时皮肤温度的下降,可使人感到发冷或恶寒。根据散热形式的不同,可见汗出或无汗。身体皮肤小动脉的收缩痉挛,可引起周围血管阻力上升,相应部位组织缺血、缺氧。在中枢神经调控及体液参与下,心率加快,心输出量增加,血压上升以缓解外周组织的缺血、缺氧状态。此类原发性高血压多以舒张压明显升高为特点。因此,原发性高血压的太阳病发病机制与风寒袭表,以致血脉凝滞,腠理不通的太阳表实证发病机理具有一致性,治疗以解表散寒,调和血脉为主,腠理开,玄府通则血压降。按照太阳病辨证论治,可分为在经的麻黄汤、桂枝加葛根汤及葛根汤等证,临床中以脉浮紧,头项强痛或板滞僵硬等症状表现为主。在腑则见脉浮,小便不利,口渴或消渴的五苓散证。

病案:

姓名:王某 性别:男 年龄:45 首诊日期:2013-4-5

舌诊:舌淡红苔薄白略有齿印

脉诊:左右脉三部略浮紧

主诉:颈项板滞,并牵及后头疼痛月余。

现病史:颈项牵及后头疼痛月余,后背觉紧,颈椎有板滞感,自觉活动不利。下午头痛略明显,自测血压160-170/90-100mmHg左右,未服用降压药治疗。纳眠可,二便调。无其它自觉不适。既往体健,否认高血压史。

处方:葛根 麻黄 细辛 桂枝 白芍 生白术 茯苓 炙甘草 生姜 大枣 7

解析:患者服用上方后血压即恢复正常,至今未犯。此患者虽无发热,恶风等外感表现,但其颈项及后头痛,脉浮紧等症状与太阳表实证病机相吻合,也是本病的辨证要点。方中葛根起阴气,解肌除痹,细辛辛温散寒,治头痛脑动,百节拘挛,两药共用以解头项强痛。取麻黄发汗解表之作用,以开腠理,通玄府。桂枝汤调和营卫,解肌通络。患者舌有齿印,故加白术,茯苓以健脾化湿。(经华卉典古中医研究所医案)


二、阳明病

阳明病是发热的持续期,以腹大满不通,大便硬,身热或潮热,汗出,不恶寒反恶热,脉浮大等症状为临床表现,即胃家实也。当高热时,机体处于反应性亢奋过程。体温中枢在一个较高水平上进行调节,因散热反应皮肤血管较为扩张,血量增加,皮肤温度上升,病人不再感到寒冷,反而有酷热感。另外,由于皮肤水分的减少,可见口干渴。消化系统在高热时,消化道黏膜肌层血管充血,体内代谢持续增强,肠道菌群失调,有害菌群大量繁殖,内毒素生成入血后可见谵语烦躁,头痛等神经症状。消化腺分泌减少,消化酶活性降低,胃肠蠕动减弱,肠内容物停滞并不断发酵,逐渐形成燥屎或大便硬以及肠胀气。高热时由于皮肤及消化道血管的扩张充血,身体其它组织器官血流量相对减少,尤其是大脑和肾脏。另外,有效循环血量相对减少,刺激心肺容量感受器,使交感神经活动性增强,肾脏交感神经活动加强,可使肾脏血流量减少,肾小管重吸收增加,钠、尿排出减少。心脏交感活动增强可引起心率加快,心肌收缩力加强,心输出量增加。此时,中枢神经系统的兴奋可使血压升高,并反应性扩张脑血管,以保证脑部供血和改善肾脏缺血。阳明病的原发性高血压辨证,在经则是表里俱热,上扰心神。以发热,汗出,头痛,小便黄,甚则谵语,脉洪大有力,舌红苔黄为主要临床表现,治疗以白虎汤加减为主。在腑则是里实热盛,腹满不通。可见身热,时谵语,大便秘,前额头痛及眉棱骨痛,面部充血或颧红,脉洪大有力,舌质红苔黄腻等症状。临床需用承气汤类,釜底抽薪以急下之。

病案:

姓名:巩某 性别:男 年龄:67 首诊日期:2014-08-20

舌诊:舌暗红苔白厚腻根部黄

脉诊:未见本人

问诊:患者因上腹胀痛,小便如浓茶色三天。遂入院检查,γ-谷氨酰转肽酶1350u/L,总胆红素59.7μmol/L,直接胆红素35.6μmol/L,血压160/100mmHg。双目白睛略黄,平时口苦粘腻,食欲不佳,纳一般。下午易头痛,入睡困难,眠前觉身热烦躁,头汗出,夜间口渴。便秘六、七年,大便4-5天一行,甚则一周一行,干结不畅,临厕努挣,甚则大便带血。牛皮癣,类风湿十余年。否认高血压及肝炎病史。医生建议住院进一步检查治疗。患者因恐惧住院,又因家远不便,未做进一步检查。自行回家后家属电话求治于余。余处以柴胡 黄芩 半夏 厚朴 枳实 酒大黄 芒硝 茵陈 生姜 7剂。上方服毕,电话诉之目黄去,大便干结,2-3天一行,较以通畅。血压未测。纳眠可。小便已正常。又以上方去芒硝,继服7剂,入院检查指标恢复正常,血压135/90mmHg。但大便仍干,两天一行,略不畅。后以麻子仁丸成药调理善后。

解析:患者虽未以高血压求治,但治疗后血压恢复正常也符合患者的病因病机。患者大便干结不畅,数日一行,临厕努挣,上腹胀痛,舌暗红苔白厚腻根黄,已属胃家实。腑气不通,以致肝胆瘀阻,郁而化热,上熏于目则黄,口则苦,头则痛,扰于心则烦。 方中以柴胡疏肝利胆,黄芩、茵陈清肝胆之郁热,且能退黄除烦。半夏燥湿下气,厚朴、枳实、酒大黄、芒硝通腑逐瘀,泄热排便。 全方泻下通腑,疏利肝胆,湿浊去,则黄退,腑气通,则血压降。(经华卉典古中医研究所医案)

三、少阳病

少阳病的提纲是口苦,咽干,目眩。其症状表现集中于人体头面的官窍部位。少阳作为人体气机的升降之枢,沟通机体的表里,内外,上下。故《伤寒论》中有“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相,结于胁下正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”及“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”的论述。小柴胡汤作为少阳病的代表方剂,寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕是其典型的四大主症,其中胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦是明显的神经系统表现,这与原发性高血压中精神、神经因素的病因病机具有一致性。长期或反复的外因刺激会出现明显的精神紧张、焦虑、烦躁等情绪变化。这些不良刺激作为病理信号,可使大脑皮层兴奋、抑制平衡失调。交感活动的增强,舒缩血管中枢作出的神经冲动以缩血管为优势,以致全身小动脉收缩,外周血管阻力上升,血压升高。副交感神经活动受抑制后,则消化系统的功能下降,出现食欲不振,大便不调等症状。另外,长期的焦虑、抑郁等不良情绪会不断兴奋交感神经,不仅刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统,致使外周血管阻力增加,血压上升。而且还可作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴,使肾上腺皮质激素分泌增加,水盐代谢障碍,高血压形成的可能性明显增加。随着现代生活节奏加快,工作及社会环境的压力增大,久坐少动,情绪紧张、焦虑的人群不断扩大,此类原发性高血压患者也逐渐增多。情绪的异常波动是此类疾病的典型特点,临床多表现为情绪低落或烦躁易怒,口干口苦,食欲不振,胸胁苦满,两侧太阳穴胀痛,甚则失眠多梦,脉弦,舌略红或见点刺舌的少阳经症,病机可概括为肝郁脾虚,以致少阳三焦枢机不利,甚则郁而化火,治疗用小柴胡汤,柴胡加龙骨牡蛎汤等化裁,以和解少阳,疏利三焦。若在上述症状基础上出现大便秘的少阳腑实证,则以大柴胡加减治疗。

病案:

姓名:蔡某 性别:女 年龄:29 首诊日期:2017-03-18

舌诊:舌暗红苔薄白

脉诊:左右脉三部略浮 尺有

问诊:头疼月余,血压140/100mmHg左右。大概一月前因生气后出现头痛,血压升高。现头疼时轻时重,下午易头疼,血压高。情绪不稳定,易焦虑。入睡困难,纳可。二便调。月经尚规律,偶见拖后。

处方:柴胡 黄芩 半夏 党参 炙甘草 厚朴 枳实 当归 白芍 生姜 大枣 7

二诊日期:2017-04-05

舌诊:舌暗红苔薄白

脉诊:左右脉三部略浮 尺有

问诊:头疼减轻,血压未测。胃口稍不佳,纳略减。偶见小腹隐痛。入睡较以前好转。二便调。月经03-25至,经期未拖后,经色及经量正常,亦无痛经及血块。

处方:上方加炒白术 7

三诊日期:2017-04-11

舌诊:舌暗红苔薄白

脉诊:左右脉三部略浮 尺有

问诊:头疼未见,血压120/92mmHg左右。易思虑、焦虑等不良情绪较以前缓解。纳眠可,二便调。

处方:上方去炒白术,加川芎 生白术 7

解析:上方服毕,血压正常,头疼未见。患者因生气后出现头痛,血压高,且伴有情绪易波动,病机属中医肝郁气滞。处方以小柴胡汤加减治疗。方中柴胡主心腹、肠胃中结气,可疏肝解郁。黄芩苦寒以清肝郁之热。女子以血为本,肝藏血,主疏泄,故加当归、白芍以养肝缓肝。见肝之病,知肝传脾,当先实脾,故以半夏、党参、炙甘草、生姜及大枣补中健脾,加厚朴、枳实以通腑下气,和胃降逆。全方疏利三焦,解郁和胃,气机畅,而血压降。(经华卉典古中医研究所医案)

四、太阴病

太阴病的提纲是腹满而吐,食不下,自利亦甚,时腹自痛。根据其症状表现可见太阴病的病机是脾胃虚寒,以致升清降浊功能失调。现在人们对于饮冷纳凉,肥甘厚腻饮食已经习以为常,脾胃虚寒,痰湿之浊郁于体内,形成大量以高血脂、高血糖、高血压为“三高”的肥胖人群。有调查显示,肥胖患者在高血压中约占80%的比例。高血脂可使血液自身粘度增大,血流阻力增加,速度变缓不仅增加高血压风险还极易诱发冠心病和急性心梗。胰岛素抵抗和高胰岛素血症与Ⅱ型糖尿病密切相关,Ⅱ型糖尿病患者高血压的发病率是非糖尿病患者的2.5-3倍。高血压与胰岛素抵抗/高胰岛素血症之间的关系已经被认识多年。另外,肥胖之人,体表及内脏脂肪的增厚,尤其是腹部,不仅可直接压迫相应组织器官的血管,影响其血液供应,而且还可导致腹腔压力增大,胸腔容积变小,影响心肺功能,增加心脏负担,从而导致血压升高。太阴证原发性高血压,常见于因脾胃虚寒,升降失调,以致中焦痰湿瘀阻的标实证,主要表现为体型肥胖,酒肉饮食,过食生冷,血脂、血糖等血液检查指标升高,头蒙不清,身重多汗,甚则胸闷,心慌气短,舌胖大伴有齿痕或裂纹,苔白厚腻或罩黄,脉偏沉且多滑。治疗先以三仁汤等化裁,祛湿化浊以治其标,再以理中汤等治其本。

病案:

姓名:魏某 性别:男 年龄:48 出诊日期:2017-5-20

舌诊:舌暗淡苔白厚腻

脉诊:左脉浮不显 右脉三部浮

问诊:甘油三酯3.8mmol/L,胆固醇5.6mmol/L,血糖7.0mmol/L左右,血压150/90-100mmHg左右已5年。现乏力,劳累,易出汗。大便日一行,酒后大便稀。小便正常。纳眠可。

处方:杏仁 桃仁 白豆蔻 生薏米 生白术 茯苓 葛根 半夏 厚朴 枳实 藿香 佩兰 滑石 生山楂 赤芍 生姜 14

解析:上方用毕,血压即降至120/80mmHg,上方加减共用42剂。血压至今维持正常。患者血脂、血糖、血压均见异常,加之舌苔白厚腻,可见其体内痰湿瘀阻。湿浊在表,则营卫不畅,阻遏气机,于是身体乏力,易劳累。易汗出及酒后便稀,则是机体自我排邪之表现。方中杏仁宣降肺气,通调水道。白豆蔻、藿香、佩兰芳香化湿,生薏米、生白术、茯苓、半夏健脾燥湿化痰,厚朴、枳实通腑下气,滑石渗湿利小便,以开邪之去路。桃仁、赤芍、山楂活血化瘀,消积降脂,血水同利。本方芳化渗湿,调畅三焦,故湿浊去,血压降。(经华卉典古中医研究所医案)


五、少阴病

少阴病以脉微细,但欲寐等表现为提纲,是明显的心肾阳衰之征象。心肌舒缩功能下降甚则心衰,常见于心血管衰竭综合症。心脏泵血功能减弱,使心血输出量减少,不能满足全身组织、器官的血液供应,尤其是心、脑的血供,可出现低血压或者休克。此时,机体启动应急反应,交感-肾上腺髓质系统被激活,交感神经末梢释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺类激素,可使心肌收缩力加强,心率加快,血压升高,全身各器官血流量发生重新分布,体表,肾脏,腹腔内脏器官微循环动脉收缩,这种移缓救急作用,可保证心、脑的血液供应。若心肌舒缩功能不能及时有效改善,这种应急反应会引起应激反应,垂体-肾上腺皮质轴被激活,血液中儿茶酚胺、血管升压素、胰高血糖素和醛固酮等水平升高。另外,脑部的缺血、缺氧,可致代谢产物增加,直接刺激心血管中枢神经系统,使交感神经缩血管的紧张性升高,以致血压升高。由于心脏泵血功能的降低,皮肤血管的收缩,血流量减少,可出现脉微细或沉细,四肢逆冷等症状。脑部供血不足可见头晕,头痛及嗜睡,表情淡漠。肾脏的血流量减少可形成水肿,小便不利甚至蛋白尿。少阴证型的原发性高血压临床以年老体弱人群为主,偏于心阳虚者,临床表现多见头晕,头痛,心慌,心悸及嗜睡,表情淡漠,胸闷憋喘,活动或者夜间加重,四肢不温或逆冷,脉沉或微细,舌淡苔白。治疗以破格救心汤、四逆汤为主。若偏于肾阳虚者,临床表现除上述症状外多见水肿,小便频或不利,眩晕欲扑,消渴等,方剂多用麻黄细辛附子汤合五苓散,真武汤加减。

病案:

姓名:黄某 性别:女 年龄:65 首诊日期:2017-10-30

望诊:唇紫 体态略胖

舌诊:舌淡红胖大

脉诊:左右脉沉

问诊:发作性高血压,晨起血压升高,收缩压高时可达200mmHg,夜间则血压低,甚则低至40mmHg。有高脂血症,年轻时血压、血脂均低。运动及汗出后血压会降低。颈椎曲度变直,右颈动脉狭窄。

处方:黑顺片 细辛 麻黄 葛根 桂枝 生白术 茯苓 泽泻 猪苓 生姜 7

上方服用两剂后血压下降,七剂用毕,晨起血压130/80mmHg,夜间血压95/50mmHg。脉象亦由沉脉转变为左右脉寸关略浮。后以此方加减治疗数次,血压稳定在110-120/50-55mmHg。最后以金匮肾气丸善后,至今血压稳定。

解析:此患者最初在西医院各项检查未见明显异常,西医无法明确诊断,治疗无望,遂求治于中医。此患者唇紫,颈椎曲度变直,右颈动脉狭窄,可见其头部供血不足。舌淡红胖大,脉沉,体略胖是典型的肾阳虚衰,水饮停滞。其晨起血压升高,则是由于患者素有低血压病史,随着年龄增加,心肾不足渐现,心脏泵血功能减弱,肾上腺激素分泌减少,以致脑部供血不足,晨起后人体阳气渐旺,交感神经兴奋活动增强,肾上腺髓质激素等分泌增加,血压升高以缓解脑部缺血、缺氧状态,但是夜间人体以迷走神经兴奋为主,肾上腺髓质激素等亦分泌减少,血压降低,又见患者虚体本质。故吾师以麻黄细辛附子汤合五苓散加减治之,方中用附子温心肾之阳,以治其本。现在药理研究也证明附子具有强心及调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的作用。麻黄、细辛、桂枝以温通血脉,葛根以疏肌解痉,且麻黄、细辛可通过血脑屏障,直接提高心血管中枢兴奋性,以缓解脑部供血不足,生白术、茯苓、泽泻、猪苓通水道,利小便,以调节津液代谢,恢复肾藏功能。(经华卉典古中医研究所医案)


六、厥阴病

厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。现在医家把厥阴病病机一般概括为阴阳不交,寒热胜复。临床中常见于消化系统疾病、感染性休克及心脑血管病变。厥阴病作为疾病六经传变的末期,也是机体在疾病进展中严重危害自身存活时做出的最后自我调整。从厥阴病在《伤寒论》中的整篇论述看,其症状可大体分为两大类,一类是心血管循环系统症状,如消渴,气上撞心,心中痛热,心下悸,手足厥逆,脉微欲绝,头痛等。另一类是消化系统症状,如下利不止,便脓血,吐蛔,干呕,喉痹,咽中痛等。从其归转看,《伤寒论》中有厥少热多者,其病当愈。寒多热少,阳气退,故为进。胃气尚在必愈等论述。可见,厥阴病的治疗以温阳回厥,保胃气为要。其心血管循环系统症状,可以看做是少阴病的持续进展及恶化,由于皮肤、内脏血管的收缩,血流量的减少,久之会出现微循环障碍,毛细血管血液凝滞于皮肤、肠道、肝、肺等器官,有效循环血量减少,回心血流量减少,致使心排出量和血压进行性下降,心脑血管失去血液重新分布中的优先保证权,冠状动脉和脑血管灌流不足,导致心脑的缺血、缺氧。消化系统症状则是由于胃肠道瘀血,有害代谢产物堆积,内毒素入血,血管通透性升高,促使血浆外渗。机体在进行损伤和抗损伤的斗争过程中,为了维持生命活动的基本需求,机体会调动强大的神经-内分泌-免疫网络在对抗疾病和保持自身稳定性方面做出平衡和选择。为了维持人体基本生命活动中枢的血供,交感-肾上腺髓质的激活,可以加快心律,增强心肌收缩力,增加心输出量,以保证心、脑的血流灌注,但同时又面对腹腔内脏器官瘀血、缺血导致的胃肠黏膜糜烂、溃疡甚至出血;肠道内毒素及有害代谢产物增多对机体带来的损伤以及外周血管长期痉挛紧张导致的血压持续性升高等危害。所以,厥阴病可以看做是人体在心、脑缺血缺氧及胃肠道功能紊乱等严重不良有害刺激下,交感和副交感神经统一协调性及大脑中枢整合功能失衡导致的一系列神经症状。因厥阴属风木之脏,善行数变,故厥阴病导致的高血压,往往表现为阴阳错杂,寒热逆乱,血压忽高忽低或者降压药物作用不明显,临床可见心悸,头晕,眼花,大便稀薄,夜间易口干渴,脉多弦而无力等。根据临床表现可选择乌梅丸、金匮肾气丸、侯氏黑散及当归四逆汤等加减治疗。

病案:

姓名:彭某 性别:女 年龄:69 首诊日期:2015-07-06

舌诊:舌淡苔薄白裂纹舌

脉诊:左右脉关尺浮 尺下

问诊:高血压二十余年,口服多种降压药效果不佳,血压波动较大,在180-200/90-100mmHg左右。糖尿病,高血脂近十年,冠心病伴心绞痛已三年多。现前胸牵及后背疼痛,含服硝酸甘油片可缓解。纳差,饱食及活动多则心脏不适,轻则胸闷,气短,重则心绞痛。眠可,大便2-3天一行。小便正常。血糖口服降糖药控制尚可。肺结核病史。

处方:附子 干姜 炙甘草 人参 三石 山萸肉 瓜蒌 薤白 半夏 丹参 降香 檀香 葶苈子 车前子 肾四味 生姜 10

二诊日期:2015-07-17

舌诊:舌淡红苔薄白裂纹舌

脉诊:左脉寸关浮 尺下 右脉三部浮 尺下

问诊:上方服毕诸症有减,活动后心绞痛明显好转。服上方第23剂时胃略不适,后自行消失。眼花,光线明亮时明显。纳一般,眠可。今晨空腹血糖6.2mmol/L(药控)。血压尚可,基本在180/100mmHg左右。二便调。

处方:上方加肉桂 砂仁 茯苓 10

后主要以上方加减用汤剂,丸剂交替治疗。

2016-12-13复诊:

舌诊:舌暗红苔少裂纹舌

脉诊:左脉寸浮 弦软 指侧 右脉关浮 弦软 指侧

问诊:血压在160-190/90-100mmHg左右,口服降压药2/天。活动久则心前区不适,心绞痛症状次数较少。蹲位易憋气,食欲可,仍不敢饱食。眠可。大便日一行,略不畅。夜尿三次,夜间口渴饮水。空腹血糖4.7mmol/L(药控)。

处方:乌梅 附子 干姜 当归 桂枝 人参 细辛 川椒 黄连 黄柏 7

2016-12-20复诊:

舌诊:舌暗红少苔裂纹舌

脉诊:左脉寸浮 弦软 指侧 右脉关浮 弦软 指侧

问诊:服上方觉身体轻松,血压180-190/90mmHg左右,血糖未测。心前区不适症状缓解明显,未见憋闷。纳眠可。夜间口渴饮水亦缓解。夜尿3-4次。大便可。

处方:上方改乌梅剂量继服7

后以上方加减及服用培元固本散治疗

复诊:2017-04-20

舌诊:舌红苔薄白裂纹舌

脉诊:左脉寸关浮 弦细 指侧 右脉关浮 弦细 指侧

问诊:治疗期间自觉症状减轻明显,遂自行停服降压药半月,血压又见反复,加服降压药后血压较稳定。现口服降压药2/天,1/次。今晨口服降压药前自测血压167/80mmHg,空腹血糖6.7mmol/L。快走则见憋喘,胸前闷。纳眠可,二便调。余尚好。

处方:乌梅丸丸剂,10/次,3/天。

以上方及金匮肾气丸服至20177月份后患者未再复诊。一年后电话回访,患者口服降压药物2/天,血压基本控制在130-170/80-100mmHg范围内,且症状稳定。血糖口服西药控制亦较理想。

解析:患者高血压二十余年,糖尿病,高血脂近十年,且伴心绞痛多年,口服西药降压效果不佳,迁延日久,以致形成少阴证及厥阴证。首诊之饱食及劳累后胸闷,气短及心绞痛等症状,已见少阴证之心衰症象,故以破格救心汤加减治疗,方中四逆汤温阳救逆,人参大补元气,三石、山萸肉固脱敛阳,加瓜蒌、薤白及半夏宽胸除痹,丹参活血通脉,降香,檀香行气化瘀,葶苈子及车前子强心利水,以肾四味温补肝肾。处方不以降压为目的,而以温阳固脱,宽胸除痹,行气利水为要。患者服上方后症状即得到有效缓解。后续治疗中患者出现舌暗红少苔,脉弦软无力,夜间口渴饮水等症状,已显厥阴之象,故以乌梅丸汤剂及丸剂治疗。方中以乌梅敛阴止渴,附子、干姜辛温扶阳,川椒温中下气,当归、细辛、桂枝温经通脉,人参生津益气,黄连、黄柏苦寒清热。患者服毕,血压指标及症状均得到明显改善。本案患者虽未完全治愈,但血压得到有效控制,自觉症状基本消失,显著降低了其它心脑血管病的发病风险。(经华卉典古中医研究所医案)

综上所述,原发性高血压是人体局部尤其是心、脑等重要组织器官缺血、缺氧状态下,机体做出的一种自我调节性和保护性反应。如图(一)所示:

(图一)

只有认清楚这点,才能从根本不上治愈此病。西医认识到了原发性高血压发病后人体的各种病理变化,但只是采取单纯的对抗治疗,药物的选择局限于原发性高血压发病机制的局部环节 ,起到一些利尿,扩血管,降低交感神经兴奋等作用。没有从根本上认识到原发性高血压背后的实质及人体是个具有强大自我调节、适应能力的有机整体。虽然有临床试验结果发现抗高血压治疗后患者血压的下降与心血管事件的减少有良好的相关性,但现在还没有临床试验直接证明降压药可以降低患者心血管事件发生的概率。因此也就只能将治疗后血压下降作为抗高血压治疗有效性的“替代指标”。相反,通过长期甚至终身服用降压药,单纯的使血压下降,不仅严重破坏了人体的自我调节和保护机制,反而加重了人体相应部位的缺血、缺氧,最终导致机体神经-内分泌-免疫的内环境紊乱。如图(二)所示:


(图二)

因此,在中医治疗中要摒弃以单纯降低血压为临床目的和疗效的固有观念,把解决心、脑等重要组织器官的缺血、缺氧状态,作为临床治疗的核心思想。如图(三)所示:


(图三)

医圣仲景依据外感热病的症候表现,演变规律及愈后归转等,在《伤寒论》中创立了独特的六经辨证理论体系。人体在外感热病中表现出的六种症候群,可以归结为机体在疾病状态下的六种神经反应态。疾病作为一个连续不断发展的动态过程,六经的传变,演化,归转恰恰揭示了这种变化规律。六经辨证不仅能有效指导外感热病的治疗,也同样适用于其它各类疾病。原发性高血压在诊治中,不仅有单纯的六经病,亦往往会出现六经的合病,并病等复杂证型。所以在临床中,灵活运用六经辨证理论,观其脉证,知犯何逆,随证治之。遣药处方不拘于一方一法,经方时方,只要把解决心、脑等重要组织器官的缺血、缺氧状态,作为临床治疗原发性高血压的核心思想,就能取得满意疗效,甚痊愈。另外,临床中遇到急进型高血压和高血压重症患者时,要合理使用降压药物,及时有效控制血压,以防止转变为高血压急症等危及生命。