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物理因素在中医诊疗体系中的价值-孔乐凯、孟凡宁(原创)

作者:孟凡宁 来源: 日期:2018-11-2 11:43:04 人气:

物理因素在中医诊疗体系中的价值(原创)

孔乐凯 孟凡宁

(济南经华卉典古中医研究所)

摘要:

目前中药的研究主要集中在药物的化学成分上,但我们发现,多数情况下中药是通过其特殊的物理结构或气味物质作用于感受器然后经由相关途径引发生物效应来实现治疗作用的,与其化学成分无直接关系。在给药方式上,则充分利用了不同剂型的物理性质以实现更有针对性的治疗。在病因病机中,从阳明腑实证的角度,腹腔内压升高可对全身多个系统、多种疾病产生影响,而肠功能异常、肠胀气是腹内压升高的关键病机。


关键词:

物理因素 四气五味 反射弧 阳明腑实 腹脏内压



目前中药的研究主要是模仿现代药理学研究方式,提取中药化学成分进行研究。这些化学成分首先需要被人体吸收并分布(为了避免化学成分口服后吸收有限或在消化道中被破坏,这些研究往往采取注射的方式,使化学成分直接进入血液并随循环到达全身),进而与相关的受体、酶、离子通道、转运体、免疫系统甚至基因等产生生化作用,或对人体某些物质起到补充作用。多数情况下,这些化学成分需要直接参与病理部位的生化反应才能产生治疗作用。而我们在中医诊疗中发现,很多中药在化学成分上不可能参与病理部位的生化反应,也不可能对人体起到补充某些物质的作用,更不可能完全归结于心理因素,但其疗效真实存在,这显然不是药物作用直接所致,而与间接作用有关。就内服中药来说,间接作用始于中药与消化道的接触,接触过程中,中药的物理因素如性状、形态结构等发挥了重要甚至主要的作用,这些物理结构体与消化道接触产生作用,这种作用经由信息通路作用于调控中枢引发了机体的治疗效应。此外中药的气味与味道我们一般也称为物理性质,而且其相关化学成分可能难以被人体有效吸收、分布,或者即使吸收后也不能直接对疾病产生有效的治疗作用以及为机体提供必需物质等,其能产生疗效是通过与消化道接触并引发机体的调节效应来实现的,这和上述物理因素的作用原理一致,不同于药物成分的吸收-分布药理模式,我们暂时也称其为物理因素的作用。

除中药外,其它治疗方式如针刺(机械刺激)、艾灸(温度)、推拿(压力)等均有物理因素的作用参与,而其治疗作用来则更多的来自于这些特殊结构体对机体刺激而引发的后续生理效应。而在疾病的病因、病机中物理因素同样起到非常重要的作用。可以这样说,中医诊疗中物理因素的作用广泛存在。下面我们分别从几个方面进行探讨。


药物物理因素的作用

有些中药在口服情况下能产生很好的治疗作用,但其化学成分难以吸收,更不可能在人体内分布来产生治疗作用。因此很多关于这些药物的研究往往是提取其化学成分,进行活体注射来总结疗效,这显然是不妥当的。

中药药效的总结离不开古人遗留的丰富临床经验,古人用药的经验总结,绝大部分来源于经典给药方式—口服,如果有些药物难以被人体吸收,内服后也不可能达到有效血药浓度来实现其治疗作用,这就意味着这些药物是通过与消化道接触引发了新的调节效应来间接实现治疗作用的。而提取化学成分注射入血,一方面与口服疗效有很大差异,甚至完全相反,另一方面,各个方面的总结均是从零开始,没有了历代众多医家大量的临床经验支持,可能带来潜在的风险。因此,中药药效的总结,离不开经典的给药方式。

经典给药方式下,药物内服首先与消化道发生接触,有的药物细小颗粒具有某些物理吸附特性,能直接吸附某些毒素、炎性渗出物等,或者黏附于溃疡面发挥黏膜的部分功用;有的药物颗粒则具有一定的尖棱结构,这些结构可刺激消化道信息感受器,产生针刺样作用,针刺作用经“传入通路-信息整合、调控中枢-传出通路-效应结构”来引发机体新的调节效应,继而产生治疗作用,其实质相当于消化道的针刺疗法。而中药气味物质也是通过与上述相似的信息通路产生治疗作用。此外,其它如粘腻、温凉等物理性质同样可通过上述信息通路引发新的调节效应,这些效应有时候对人体健康不利,而有时候则可产生治疗作用。

下面我们试着从药物的角度进行分析。

生石膏

生石膏常用于热性疾病的治疗,尤其退热效应,大部分文献的研究围绕其化学成分展开:1、钙离子或硫酸根离子;2、微量元素或其它微量物质。

实际上,上述任何一种成分都不具备有效的退热作用,请留意以下现象:

一、生石膏能退热,熟石膏不能

生石膏与熟石膏在化学成分、化学性质上几乎没有差别,如果是钙离子或硫酸根离子起主要作用,那么熟石膏应该与生石膏一样具有退热作用,但事实上,熟石膏和生石膏的作用差别很大。可见,钙离子或硫酸根离子起主要退热作用的看法不成立。

二、石膏微溶

石膏微溶,0~100摄氏度时,100克水中可溶解生石膏(CaSO4·2H2O)量<0.3克,那么一剂药(大约500600ml),最多可溶解生石膏约1.8克左右,再增加生石膏也不会有更多离子溶出。此外,矿物类药物中含有钙离子与硫酸根离子的不在少数,无论是含量还是溶出度,石膏都不占优势,而且临床中几克生石膏与几十克生石膏其效果也有明显差别。因此,退热效应不可能是上述离子的作用。

三、生石膏煎汤后剩余的部分能反复再利用

生石膏煎汤后剩余的部分可反复再利用,都有退热作用,而且退热作用差别不大。如果其中某些微量元素、微量物质起主要退热作用,一方面这些微量成分的含量较小,另一方面这些成份会随着煎煮被消耗,就不可能多次煎煮仍然有效,显然微量物质的说法也难以成立。

综合上述三条可知,显然其退热作用与钙离子、硫酸根离子以及微量物质无关。

已有医家提出(我们在临床中有验证):生石膏在研粉冲服时较汤剂有更好的退热效果。排除化学成分的作用外,研粉的生石膏不同于其汤剂的地方便主要是其物理性质。事实上,在生石膏煎煮过程中,除了一小部分溶解在水中电离形成离子外,还有很大一部分是以晶体颗粒的形式悬浮于汤液中,这些悬浮的晶体颗粒内服时相当于研粉冲服。简而言之,内服时,除了溶液中的相关离子外,还有大量的晶体颗粒。这些晶体颗粒具有一定的形态结构、性状:“单斜晶系。晶体常作板状,集合体常呈致密粒状、纤维状或叶片状....为长块状或不规则形纤维状的结晶集合体,大小不一....体重质松,易分成小块,纵断面具纤维状纹理”,因此生石膏晶体颗粒可能具有以下物理性质和作用:

一、针晶样尖棱结构。这些晶体尖棱相当于大量不同型号、结构的微小毫针,内服后不可避免的与消化管腔发生接触并产生刺激, 其实质相当于在消化道中进行类似于皮针的针刺疗法,在此作用基础上经由消化道感受器——传入通路——中枢——传出通路——效应器来引发机体新的调节效应,如退热等。

二、吸附特性,生石膏的晶体颗粒可能吸附肠道中某些毒性物质如内毒素等,从以下途径“胃肠道内毒素浓度降低肠道内毒素入血减少全身内毒素浓度降低内生致热源减少→体温调节中枢”间接起到退热作用。

综合上述,生石膏之所以能起到退热作用,主要与其晶体颗粒有关。这些晶体颗粒具有特殊的形态结构,内服时与消化道接触并产生初始作用,然后经由信息传输通路作用于中枢引发机体新的调节效应,或通过间接改善机体病理产物的浓度来产生治疗作用,而这与其化学成分没有直接的关系。

紫石英

紫石英在中药中有“暖胞宫”功效,可用于治疗妇科疾病。其主要成份是氟化钙(CaF2),纯品中钙约占51.2%,氟占48.8%,可含有微量的氧化铁,其次则含有更少量的镉、铬、铜、锰、镍、铅、锌、钇、铈,偶杂有铀等元素。总体来说,其可能的药效成份大致有三部分:钙、氟、其它微量物质。氟化钙的现代中药药理研究基本空白,大部分文献主要探讨使用某方治疗某病有效,但很少提及其机理,少数文献认为与所含钙元素有关。

紫石英的主要组成部分为氟化钙,氟化钙可与强酸如硫酸发生反应,其离子反应式为:CaF2 + 2H+ ≜ 2HF↑ + Ca2+,氟化氢(HF)溶于水生成氢氟酸有强烈腐蚀性,对人体有毒。但事实上,氟化钙为中度毒性,临床仅有动物中毒报导:“口服-大鼠LD50:4250毫克/公斤;腹腔-小鼠LD50:2638毫克/公斤”,和氟化钠(NaF)相比,氟化钙毒性要小很多,实验也证明人口服吸收度极低。化学上,上述氟化钙与强酸的反应适用于浓度较高的强酸环境(如工业上用浓硫酸与氟化钙在加热条件下制取氟化氢),在较稀的强酸环境下(如胃酸),上述反应过程会逆向发生,即:2F+ Ca2+ CaF2。因此,在胃酸环境下,氟化钙与胃酸反应非常微弱,生成的毒性物质(氢氟酸)的量也极少。

可能基于上述化学反应,有人认为紫石英中的氟化钙在胃酸环境下生成钙离子,发挥了紫石英的主要功效,此外,紫石英与胃酸反应生成的氟离子以及紫石英所含的少量杂质理论上也可能参与疾病的治疗。但实际上:

一、紫石英在胃酸环境下反应微弱,生成的钙离子量很有限,即使紫石英颗粒与消化道接触时可通过其它方式吸收一部分,吸收的量也非常有限。

二、很多中药都含有大量钙元素并可被人体吸收,和这些中药相比,紫石英既没有成分上的优势,也不是唯一而不可替代的。

三、紫石英在胃酸环境中可能反应生成极微量的氟化氢。氟化氢是一种剧毒物质,有强烈腐蚀性,易被人体吸收,极微量的氟化氢可被人体代谢而不致产生毒性作用。从有关其毒性机理、代谢的目前研究来看,氟化氢不可能改善妇科病理状态,而从相关研究文献来看,也未发现有氟化氢可用于妇科疾病治疗的依据。

四、紫石英中含有微量的氧化铁以及更少量的镉、铬、铜等,一方面这些微量物质的含量极少,另一方面,由于紫石英结构致密、性质稳定,其中的微量成分的释出将会更加困难,这些微量物质即使能发挥作用也会极其微弱甚至可能忽略不计。

综上所述,紫石英钙离子、氟离子及微量物质成分说均难以解释其治疗机理。

在历代用药中,紫石英绝大多数用于丸剂与散剂,煎汤极少。古代著作如《千金方》:“紫石英柏子仁丸”、“大泽泻丸”、“小泽泻丸”、“三石泽泻丸”;《和剂局方》:“震灵丹”;《妇人大全良方》:“紫石英圆”、“白薇丸”、“禹余粮丸”、“紫石门冬丸”、“养真丸”;《千金翼》:“白薇丸”;《证治准绳》:“镇宫丸”、“济生白垩丸”、“紫石英散”;《青囊秘方》:“蜜丸”等。无论丸剂还是散剂,均是以紫石英细小颗粒入药。紫石英能够产生治疗作用而不依赖于其化学成分的生化反应,显然与这些颗粒的物理性质有重要关系:“等轴晶系。晶体呈立方体、八面体、十二面体;集合体常呈致密粒状块体出现。”在各种炮制、粉碎的情况下,生成的细小晶体颗粒有着特殊尖棱结构,这些尖棱屑也相当于大量不同结构的毫针,内服后与消化道接触并产生刺激,在此作用基础上经由消化道感受器——传入通路——中枢——传出通路——效应器来引发机体新的调节效应。

这些晶体颗粒对消化道的刺激作用,也相当于消化道的针刺疗法。针刺疗法本身并不能为人体补充某些外来成分以参与机体的生化反应,但其引发的机体效应却能发挥治疗作用,这正是紫石英发挥其治疗作用的关键所在。因此可以这样说:紫石英发挥治疗作用的机理也与其化学成分没有直接的关系,而与其药物颗粒的物理性质息息相关。

赤石脂

为矿物多水高岭土的一种红色块状体。属单斜晶系,但很少成结晶状态,多数为胶凝体。新鲜断面具蜡样光泽,疏松多孔的则呈土状光泽。性脆,可塑性强,致密块状者在干燥时可裂成碎块。吸水力强,用舌舔之粘舌。其主要成分为水化硅酸铝[Al4(Si4O10)(OH)8·4H2O],此外还有一部分氧化铁(Fe2O3)等物质。

赤石脂的中医功效:“涩肠,止血,收湿,生肌。治久泻,久痢,便血,脱肛,遗精,崩漏,带下,溃疡不敛。”赤石脂的主要成份内服后难以被人体吸收,也不可能形成有效血药浓度,因此对于胃肠道外疾病(遗精、崩漏、带下)不可能是赤石脂的化学成分经血液到达病变局部所致。赤石脂内服后,主要从肠道排空,因此无论是胃肠本身疾病还是胃肠外疾病,其治疗作用均始于胃肠道,这其中有很大部分与其物理性质有关。

赤石脂对胃肠道的作用典型见于《伤寒论》桃花汤。桃花汤用以治疗“少阴病,下利便脓血”,即腹泻伴脓血便,相当于现代医学细菌性肠道感染。其药物组成:赤石脂、干姜、粳米。桃花汤中赤石脂用量为一斤(换算成现代用量约为250克左右),其中一半筛末,一半全用,无论是直接煎煮,还是筛末冲服,其内服用量都很可观,同时方中还有粳米一升(相当于现在200ml,称重约为170克左右),煮汤后会增加汤液的黏稠度,有利于提高赤石脂的悬浮量,还能促使这些不溶物在汤液中均匀分布。内服后:一方面,赤石脂可吸附于溃疡面,发挥人工黏膜作用,阻止肠道细菌、病理产物等对溃疡面的进一部侵蚀;另一方面,赤石脂还可直接吸附肠道中的毒性物质、炎性渗出物等,有效减轻局部炎症;再一方面,赤石脂与疮面接触时,可能刺激疮面血管收缩,同时与血液接触时可能诱发内源性凝血启动,从而发挥止血作用。

显然赤石脂产生治疗作用主要与其物理性质有关,而不是化学成分。

需要说明的是,赤石脂内服时,成分中的氧化铝(Al2O3)可与胃酸发生化学反应(赤石脂的主要成份是水化硅酸铝,其化学式为Al4(Si4O10)(OH)8·4H2O,有时候也写成结构式4SiO2˙2Al2O3˙8H2O,与盐酸发生反应的化学方程式: Al2O3 + 6HCl 2AlCl3 + 3H2O),但是事实上反应是很有限的,综合理化方面的因素,可能原因如下:

1、胃酸中HCl浓度较实验室及工业反应时的HCl浓度要低很多,且胃酸总量也有限,因此胃酸与赤石脂的反应会受到限制;

2、赤石脂颗粒结构特殊、致密,与胃酸发生化学反应时,只能在表面进行,随着表面反应的进行,较深层的反应会因多方面的因素限制而减慢、减弱;

3、粳米形成胶状液,进一步阻碍了胃酸与赤石脂的接触,使二者的反应进一步减弱;

4、有些药物的给药方式为丸剂,内服时进一步阻止了其中成分与胃酸的反应;

5、进入下消化道后,胃酸被碱性肠液中和,PH升高,赤石脂与胃酸反应停止。

除赤石脂外,很多可与胃酸发生反应的药物也和上述同理。有关矿物类药物物理因素的作用,除了上述药物外,还有如灶心土、磁石、滑石、龙骨、寒水石、芒硝等,时间关系,此不赘述。

犀角与替代品

目前犀角替代品为水牛角,主要是依据其化学成分的相似度进行确定的。据研究,犀角主要成分为角蛋白,此外还含其他蛋白质、肽类及游离氨基酸、胍衍生物、甾醇类等,由于水牛角与犀角化学成分相类似,因此作为犀牛角的替代品。尽管有很多研究文献称水牛角可完全替代犀角,但从临床疗效来看,确实有很大差距,水牛角类有效用量要远大于犀角数倍甚至十数倍在,而且疗效仍然有限。

那么犀角的有效成分究竟为何?目前犀角绝大部分成份都已被发现,这些成分并不特别,很多药物如水牛角、蹄甲中也大量含有,研究也发现这些成份不足以解释犀角的临床现象。理论上,还存在着某些未被发现的微量物质,但自1974年即有文献提及研究,到现在经过40多年,仍未有人发现这些可能起“主要作用”的微量物质,而且在犀角用量本就较微的情况下,其中所含的微量物质将更加稀少甚至可以忽略不计,其能否胜任疗效尚值得怀疑。此外,犀角主要以角蛋白形式存在,自然界中角蛋白常构成如毛发、爪甲等结构,以这种蛋白为主的结构难以被人体直接吸收利用,因此,犀角成份的吸收度很可能也非常有限。因此,如果仅从有效成份的角度来探讨犀角的功效就显得非常勉强。

历代犀角入药,无论是入汤剂、丸剂还是散剂,绝大多数情况下是需要提前将犀角研成粉屑。如《千金》明确提出:“凡汤中用麝香、犀角、鹿角、羚羊角、牛黄、须末如粉,临服纳汤中搅,令调和服之。”这说明,犀角类药物主要以固体粉屑的形式内服,进入消化道后,除了化学成分外,这些粉屑本身就能与消化道产生作用,因为这些粉屑也具有特殊的物理结构,这与前述矿物药的作用原理非常相似,有关其物理结构,在真伪鉴别中可见详细的分析:

40×镜下观察显示,4种犀牛角的结构具有共同的特征犀角纤维被包埋在无固定形状的纤维间质中,横截面边缘及髓心清晰可见,纤维横断面呈类圆形、三角形或4~5边形等不规则形状,纤维皮质部色素沉积少,透光性强。而家畜蹄、角的结构与犀牛角的结构特征有本质的区别,水牛角、牦牛角的横截面均呈现或平直或呈波浪状的层纹结构,而无纵向排列的纤维存在。‘犀牛角’串珠及驴蹄匣的横截面特征相近,均散布着大小及形状略有差异的孔洞,孔洞周围未见有类似犀牛角纤维的皮质部存在。”

400×镜下观察显示,4种犀牛角的碎屑中均可清晰见到犀角纤维的结构特征:纤维断面呈明显的类圆形或纺锤形同心环束,环束的中心即为犀角纤维的髓部,围绕髓心排列的薄层状皮质细胞清晰可数。而家畜蹄、角的碎屑结构与犀牛角的碎屑结构特征有本质的区别:牦牛角层纹结构明显,排列呈波浪状;水牛角碎屑则层纹结构不明显,相互间排列平直紧密,二者均与犀牛角纤维拥有明显的髓部及周围环绕的同心环束的结构相异。‘犀牛角’串珠和驴蹄甲碎屑均可见大小及形状不同的孔洞,孔洞周围未见环绕其中心的同心环束状皮质细胞存在。”

犀角与各种替代品、伪品(包括水牛角伪品)的形态结构相差很大,受各自固有结构的影响,研粉后,各种粉屑的物理性质也存在着很大的差异,而这些不同结构的粉屑产生的治疗作用自然也有差别,尽管其化学成分相似。

因此,我们在寻找犀角替代品时,不应仅关注其在化学成分上是否相同,更应重视其在物理性质上的相似程度。其它如羚羊角等,也是如此。

半夏的毒性与药性

半夏的毒性成分有很多说法,目前比较公认的是草酸钙针样结晶体。很多中药中都含有草酸钙结晶,有的中药中呈方晶状如甘草、葛根、苦参,还有的呈砂晶状如川牛膝,而有的则呈针晶状如半夏、南星、山药等。其中半夏针晶较细长,两端尖锐,长约25150μm。口服半夏时,这些细长尖锐的针晶可刺伤消化道黏膜引起炎症,从而表现为毒性作用,此外半夏中还含有某些毒性蛋白,可能随半夏针晶刺伤黏膜而渗入伤口增强这些毒性作用。半夏毒性主要表现为对多种黏膜的强烈刺激性,可发生于口腔、咽喉等上呼吸道、上消化道部位,部分有下消化道反应,具体表现为:口腔咽喉麻木肿痛,咽喉刺痛甚至失音,胃不适,恶心呕吐甚至腹泻,心悸、气促、胸部压迫感等,严重者出现喉头水肿甚至窒息死亡,或并发急性肺水肿、左心衰竭、心律失常、休克、呼吸中枢麻痹而死亡。

有关半夏的药性成分的研究目前较丰富,包括各种生物碱、有机酸等,但具体机制尚不十分明确。而对于半夏毒性与药性的看法,大部分是:毒性是毒性成份所致,药性是药性成份所致,二者截然有别。但我们在经方学习与临床中发现,半夏毒性成分很可能也参与了药性作用,也即是说其毒性成分草酸钙针晶也能以物理刺激的方式发挥治疗作用。

我们统计在《伤寒论》《金匮要略》中有关半夏的方子有发现:半夏出现的方子,其主治疾病的部位主要集中在自口鼻水平面~胃下缘水平面之间,包括上消化道,上呼吸道,胸腔、上腹部各种组织器官。我们在临床中也留意应用半夏治疗这部分组织器官的疾病,疗效亦是非常明显。如小青龙汤治疗咳,小柴胡汤治疗胸胁满痛,半夏泻心汤治疗心下(即胃部)痞,苦酒汤治疗咽伤不能言语,半夏散治疗咽中痛,麦门冬汤治疗气逆欲吐,瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹,半夏厚朴汤治疗梅核气,小半夏汤治疗心下支饮,大半夏汤治疗呕吐等。可以看出,半夏的毒性作用发生的部位与其疗效显著之部位几乎一致。也就是说,无论是临床用药还是中毒现象,都离不开其毒性成分对上消化道的直接刺激作用。典型如《伤寒论》半夏散,直接以半夏制成粉剂服用以治疗咽喉疾病,显然半夏针晶的毒性刺激作用不可避免,如何理解其治疗过程的药性作用与毒性作用?通过临床现象与切身体会,我们认为,半夏针晶对消化道黏膜的刺激作用,在一定的范围内能起到治疗作用,过度则会损伤局部组织,继而产生毒性作用。

除此外,其它如小半夏汤治疗呕吐,半夏秫米汤治疗失眠等,这些治疗作用除相关化学成分的作用外,很可能也与半夏对消化道黏膜的刺激有关,半夏中的草酸钙针晶对消化道的刺激作用可经“感受器——传入通路——中枢”反馈作用于脑并引发脑功能的调整,继而发挥了治疗作用。

综上所述,半夏中草酸钙针晶是其主要毒性成份,但也是其药性成份的重要组成部分,半夏之所以产生治疗作用与其中草酸钙针晶的物理刺激作用分不开。

山药

山药的药效成份,在人认为主要与所其所含的大量营养性物质有关。实际上,山药的多数营养性成分在其它植物(包括粮食)中都可以得到补充,要补充这些物质,显然山药不是必需。因此营养性成分的说法值得商榷。

历代山药入药,包括《伤寒论》、《金匮要略》、《千金方》等,绝大部分为丸或散,也没有任何需要加工、炮制的提示,显然是以生品入药。山药生品有刺激性,可引起过敏,其刺激性成分主要为黏液质(以黏蛋白为主),加热到一定程度后黏液质失活,刺激性消失,因此用作食物时需熟食。为何在药用时生用?显然生品的这些刺激性成份具有某些重要的治疗作用。

从某种角度来说,生山药的刺激性成分相当于毒性成分,同时也是其用药时的主要药性成分,这些成分很可能通过刺激消化道,进而激发相关神经——免疫——内分泌系统引发新的调节效应,而与其营养性成分无关。

略谈气味

四气五味”是中医药理的重要组成部分。和现代药理相比,气味物质一般不需要被人体吸收、分布后才能发挥治疗反应,而通过作用于人体感受器(主要是消化道的感受器),经由“感受器—传入通路—信息整合、调控中枢—传出通路—效应结构”途径引发新的调节效应,才是其产生治疗作用的主要方式。

一、甘麦大枣汤与甘味

甘麦大枣汤药物组成:甘草、浮小麦、大枣,用以治疗脏燥,即精神类疾病。目前已知甘麦大枣汤成份中,未发现像精神类药物那样直接有效的成份,因此很多人把甘麦大枣汤看成是安慰剂,但临床疗效证实,本方并不同于安慰剂。

甘麦大枣汤具有特殊的甜味,甜味属于中医“四气五味”之甘味部分。现代研究也证实,甜味物质可起到缓解紧张、焦虑的作用,其产生作用的机理是甜味物质作用于消化道甜味感受器,经由神经传导通路作用于中枢,引发中枢紧张、焦虑状态的改变,这说明甜味物质并不必须直接参与神经内分泌的生化反应,而通过一系列间接途径引发机体生物效应也可产生治疗作用,这正是甜味物质的中医药理,而这个途径和上述矿物颗粒引发机体的调节效应原理一致。当然,不同物质的甜味往往是有差别的,如蔗糖与甘麦大枣汤无论是甜味感觉还是临床疗效都有差距,可见不同的甜味引发的机体效应也不相同,具体尚有待于进一步研究。

可以这样说,甘麦大枣汤之所以产生治疗作用,不是其中的化学成分直接作用使然,而是其特殊甜味物质作用于相关感受器引发机体的调节效应所致。

二、黄连与苦味

有关黄连的现代研究主要是关于其成分的抗菌作用。实际上,黄连的抗菌作用远不能和抗生素相比,此外口服吸收度也有限,即使注射也不可以达到有效抗菌血药浓度,因为人体所能耐受的血药浓度还远远达不到黄连的有效抑菌浓度,血药浓度过高,不仅不能抑菌,还会引起严重的毒性反应。但在临床上,很多局部感染性疾病(如中医上的痈、疖等),黄连内服却有非常好的疗效,这显然不是黄连的抗菌作用所致,而是与黄连内服后引起的调节效应有关。

中医临床中有“覆杯而愈”的现象,即是说服药后极短时间就能取得疗效,其取效时间很短,通过药效成分吸收、分布并发生反应是几乎不可能做到的。这显然与机体快速启动的神经调节作用有关,调节作用的启动则始于中药与消化道的接触:黄连成分具有浓烈的苦味,内服后会不可避免的作用于消化道味觉受体,而消化道中分布有大量的味觉受体,而且迷走神经中传入纤维较传出纤维占有数量上的绝对优势,因此苦味物质对消化道的作用很可能会经由“消化道感受器——传入神经——中枢”途径作用于调控中枢进而引发治疗效应。

综上所述,甜味与苦味物质均可通过作用于消化道相关受体引发机体调节效应,其它味觉如酸味、咸味,嗅觉如芳香气味等也是如此。

三、生姜与辛味

中医学中辛味包括辣觉,与其它四味并列,但现代研究认为辣觉并不是味觉而是痛觉感受,此外有些挥发油的芳香气味也归类于辛味,因此中医学意义上的辛味较复杂,我们仅从生姜和痛觉的角度进行探讨。

日常生活中,生姜可用以治疗轻度外感或恶心,又是重要的调味品。如果从营养成分的角度来看,生姜含有的营养物质少之又少,很难为人体提供必需物质,但生姜具有独特的辛辣味,可刺激口腔痛觉感受器而产生特殊的辣觉,摄入后可刺激胃肠道,使消化道功能活跃,消化能力增强,用于调味品则可以提高饭菜的可口度,能增进食欲、改善饮食。虽然生姜本身并不能为人体提供营养物质,但其辛辣物质通过与消化道接触并产生刺激作用,经由多条信息传输途径兴奋、活跃消化道功能,间接发挥了增益的作用。这其实正是典型的中药作用原理。生姜能产生这些作用,与其中的辣味素成分对消化道痛觉感受器、纤维的刺激有关。正是这些广泛的、特殊的痛觉刺激间接激发了机体的消化功能。

综上所述,中药并不必须为机体补充某些物质,但其可以通过对外周感受器的刺激作用间接引发机体的调节效应,这些感受器除了上述的味觉、嗅觉感受器外,还有痛觉(如姜类),此外还有温觉(如薄荷)等。

生冷、粘滑、滑物等

在《伤寒论》桂枝汤条文中有禁忌一条:“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”,其它有几处条文有“余如桂枝法将息及禁忌”,乌梅丸条文有:“禁生冷、滑物、臭物等”。

服用中药出现这样的禁忌是什么原因?如果仅从营养成份角度出发,上述禁忌物中不乏高营养物质,理论上应该有利于疾病恢复才对,但事实证明,某些物质即使营养丰富也能对疾病产生不利影响,如饮用冷水、纳食水果可能引发肠炎腹泻,即使水质、水果洁净无染亦可诱发。这往往与禁忌物的物理性质如生、冷等有关,有些“五辛”、“臭恶”之物则很可能与其气味不和于机体恢复有关。

因此,无论是药物还是食物,均不能单纯以化学成分或营养成份来评估其对人体的影响,显然其作用于消化道引发的生物效应同样具有重要意义。

小结:

我们对药物物理因素的作用进行著重论述,并不是说我们全盘否定了药物化学成分的生化作用。目前的药理研究大多集中在后者,对前者则容易忽略,但在中医治疗中二者均有体现并且同等重要。总之我们希望对中医尤其中药的研究,不仅限于有效成份,更应有更客观全面的视角:绝大多数情况下,中药是以水为溶剂,以消化道为给药途径,其作用(尤其物理因素)也始于消化道,进而通过生物效应影响全身,因此对中药研究还应遵循这个原则,改变剂型、给药途径都有可能使中药药效的总结孤立于历代中医临床总结之外,而失去其原有意义。


中药给药方式相关物理因素的作用

剂型

有关剂型在现代中药学中都有详细的解释,这里仅取三种“丸、散、汤”进行论述。

丸剂:

一般认为,丸剂相当于现代医学缓释片的作用,丸剂崩解较慢,可缓慢释放药力,使药力均匀持久,对于某些慢性病可起到一定治疗作用。此外丸剂还有一种作用,即引药下行。

有些药物主要通过与消化道接触刺激来产生疗效,内服后一部分成分会被人体吸收代谢,另一部分则可能会被肠道中被各种因素破坏致使其药效作用减弱或消失,使得其刺激作用仅能在中上消化道中得以维持,入丸剂后可以保护这些成分避免被破坏和吸收,使药效成分得以在消化道远段释放并产生作用,由于远段肠道(尤其降结肠以下部分)与盆腔脏器同受盆神经支配,可能通过对远段肠道的刺激进而影响盆腔器官(即下焦部位)。典型丸剂有:

禹余粮丸:小便已阴疼;

抵当丸:少腹满;

麻子仁丸:大便硬,脾为约;

八味丸(又名桂附地黄丸):少腹不仁,虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利;

桂枝茯苓丸:经血不止;

当归贝母苦参丸:妊娠小便难;

矾石丸:妇人经水闭,下白物。

综上所述,丸剂一方面可以发挥缓释片的作用,使药效持久释放,另一方面,丸剂通过减慢药效成份的释放与对药效成份的保护作用,使其得以进入肠道远段并发挥作用,有利于更有效的改善盆腔脏器乃至下肢的功能,即引药下行。

散剂:

散剂相比丸剂,口服后更容易吸附在上消化道黏膜上,这种吸附使得药物固体颗粒对上消化道形成的刺激相对集中和持久,从而产生治疗作用。如前述半夏散治疗咽炎,与半夏针晶对咽部黏膜的刺激作用有关。而有的散剂主要对胃产生刺激作用如涌吐剂瓜蒂散,还有些方剂对上下消化道均能产生作用,如十枣汤、五苓散。

其中上消化道除口咽与胃可接受药物刺激外,食管同样可作为药物作用的靶点。我们认为,食管在中医治疗中是非常重要的。食管作为上消化道的一部分,在现代医学上的研究较少,主要认为是连接咽与胃的通道。有关食管的研究,除了其作为疾病主要部分如食管癌等进行一些研究外,其在生理上对于周围器官乃至全身的影响则较少研究。解剖学上,正常成人食管全长约25cm,上半段食段分布有喉返神经、喉上神经,前壁与气管相依附,中下段食管分布有来自胸交感干节后神经和迷走神经组成的食管神经丛,食管下半段有来自内脏大神经、胸主动脉丛的分支。食管全段尤其中下段分布有丰富的神经分布,食管周围复杂的神经联系,可能为其参与疾病治疗提供了重要条件。

半夏散

半夏有毒性作用,经减毒处理后,半夏散口服后能对慢性咽炎、扁桃体肿大等能起到治疗作用,同时对有些相邻器官疾病如甲状腺炎等也有治疗作用,除了有效成分外,药物本身对咽喉部的刺激也是其疗效的重要组成部分,其治疗甲状腺炎等疾病很可能与局部刺激引发的调节效应有关。

十枣汤

有些散剂型药物口服后能对食管内壁产生刺激,通过食管周围丰富的神经网络可能影响相邻(胸腔各器官)乃至全身(如呼吸中枢、心血管中枢等),如十枣汤。十枣汤常用于治疗各种原因引起的胸腔积液,可能与以下几种机制有关:对消化道产生刺激,促进胃肠蠕动、分泌增加、吸收减少从而形成动力性、分泌性腹泻,这一方面致肠道内水分大量渗出,腹腔回流静脉减少,中心静脉压降低,淋巴回流阻力也相对减小;另一方面,腹泻后腹内压降低,腹腔脏器对腹腔较粗淋巴管道的挤压、阻碍作用减小,相应的全身淋巴回流的阻力也会减小,淋巴总回流速率则会增加;再一方面,腹泻后,血浆胶体渗透压升高,同样会增加间隙液向血液中转移;此外,由于淋巴泵的节律收缩是淋巴回流动力的重要来源,而淋巴泵的状态受神经、体液等因素调控,因此上述病理条件下,胸腔神经状态很可能参与了胸腔淋巴回流速率的调整,这可能与十枣汤对食管的刺激继而影响了胸腔神经状态有关有关。

总体来说,十枣汤具有强烈的刺激作用,冲服时不可避免会对消化道(包括食管)黏膜形成强烈刺激,一方面通过接触刺激引发胸腔神经状态的改变,增加了淋巴回流动力,另一方面引起渗出、腹泻等效应,间接降低淋巴回流阻力,从而起到消除胸腔积液的作用。

五苓散

五苓散可治疗“小便不利,消渴”,即饮不解渴伴小便减少或不畅,有人认为与糖尿病有关,但实际原条文是用于急性热病,伴肠道水吸收障碍。急性热病由于出汗、腹泻等多种原因易发脱水,在古代又无现代输液手段,如果有肠道功能异常,水吸收障碍,则容易因补充不足而诱发低血容量性休克,五苓散主要用以改善肠功能,和促进水吸收。当然时至今日,医疗手段发达,上述情况很少出现了,但临床中可见以下病例:口渴异常,多饮,但无论怎么饮水总是不能缓解渴感,且往往伴有腹部振水音,可能出现小便减少或不畅,查体血糖正常,现代医学尚无合理解释,可能与患者肠黏膜慢性炎性水肿障碍水吸收有关。机体缺水时通过相关途径刺激渴觉中枢产生口渴感,但肠道水吸收障碍,因此即使患者饮用再多水也不能被有效吸收,从而表现为口渴多饮,同时由于肠道水分吸收不足,血容量得不到补充,尿液生成减少、浓缩,表现为小便减少或不畅,由于胃肠道有大量水分未被吸收而蓄积,可出现腹部振水音。

五苓散粉剂内服时,细小颗粒会吸附于胃肠黏膜表面,其中成分能直接与胃肠黏膜接触并相对均匀产生作用,改善肠道的水吸收状态,同时配合“多饮暖水”则肠道水吸收障碍得以改善,血容量得以补充。

综上所述,散剂通过药物小颗粒在消化道黏膜上均匀的分布,使得其中成分可直接与消化道产生效应,这可以避免汤剂中某些药效部分难以煎出的问题。由于散剂的物理性质,一经内服即从上消化道开始黏附并产生均匀持久的作用。这不同于丸剂的缓释。

汤剂:

一般认为汤剂作用迅速,与其有效成份快速吸收有关。

事实上,汤剂中的药效成份并不一定能被人体吸收,汤液煎成后,大多数情况下以悬浊液为主。有时候汤剂呈半胶体状,这些汤液被吸收的程度因不同的方剂组成而有异。

汤剂原药量一般较丸剂和散剂大,其气味物质的含量较丸剂和散剂更厚重,其药效成分与消化道接触更加均匀,因此汤剂在气味方面产生的刺激作用相对强烈,作用也更迅速。绝大部分汤液溶剂为水,很快会被人体吸收,而其中的物质成份可能被完全吸收,也可能部分吸收或者不被吸收,因此汤剂在消化道中停留时间并不完全相同,而和丸、散剂有很大差别。

严格意义上讲,汤剂煮成后除了溶液中含有部分气味物质外,大多数以悬浊液为主,因为中药中除含有可溶性成份外,还有大量的细小颗粒不溶或微溶,这些颗粒可以是植物成份颗粒如草酸针结晶,也可以是矿物颗粒如上述石膏、紫石英等,在煎煮过程中这些细小颗粒逐渐从药物中释放出来悬浮于汤液中形成悬浊液。事实上,有时候选用煎煮液时,本身就含有很多固体颗粒,如《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤即选取潦水代替普通水来煮药,潦水即雨后地面的积水,雨后地面积水往往含有较多的细小泥土颗粒,这些泥土颗粒主要为硅酸盐类,显然这些颗粒不能形成溶液,仅以悬浊液状态存在,内服后这些悬浊液中的硅酸盐固体颗粒可亦可产生治疗作用,如吸附某些病理产物,或刺激消化道引发效应等。

有时候汤液会呈半胶体状,这与加入某些物质如动物胶、粘米等有关。这些物质会使汤液变成较黏稠的半胶状液,这些半胶状液一方面可以增加中药不溶颗粒的悬浮量,另一方面可使中药不溶颗粒均匀分散于汤液中,与消化道的接触更均匀,刺激更柔和持久。如半夏秫米汤中的秫米、猪苓汤中的阿胶以及白虎汤中的粳米等。

总体来说,汤液中除了一部分化学成分直接参与病理部位的生化反应以及气味物质引发机体的调节效应外,汤剂中的悬浮颗粒亦可作用于消化道引发调节效应,由于汤液中主要溶剂(水)易被人体吸收,因此汤液中无论是气味物质,还是悬浮颗粒都能更均匀快速的在消化道中分布,其与消化道产生的作用也较更快速。

上所述

中药参与疾病治疗过程中,中药本身、给药方式等均有物理因素的作用参与其中。当然物理因素的作用(如压力传递等)也会在病因病机中出现,影响疾病的发生、发展和转归。


物理因素在病因病机中的价值

中医治疗更多的是以各种理化因子作用于人体信息感受系统,引发机体生物效应,这些生物效应可对人体各种疾病产生治疗作用。其中,除了药物物理因素的作用外,疾病的发生、发展和转归也受物理因素的影响。下面我们仅从阳明腑实证的角度来探讨一下中医病因病机中物理因素的作用。

阳明腑实证的一个重要现象是腹腔内压升高。腹腔内压过高时,通过实质器官间的压力传递,向上可挤压胸腔器官,向下可挤压腹盆腔器官,由于整个胸、腹、盆腔受挤压,其内回流的较大静脉、淋巴也随之受挤压,引起全身静脉、淋巴回流阻力增高,对全身多个部位(包括脑、四肢)的疾病形成及转归产生重要影响。引起腹盆腔内压过高的因素众多,如肠胀气、肠梗阻、肿瘤、腹水、肥胖等。从病机的角度,其关键因素是肠道功能异常引起的肠胀气。肠胀气常见于消化道疾病如慢性胃肠炎、胃肠神经功能紊乱,肝、胆、胰腺疾病等。此外任何引起腹盆腔内压升高的因素如肿瘤、腹水等,都可能引起或加重肠胀气:当腹盆腔内压升高,肠道很容易受到挤压作用的影响而致肠功能紊乱,从而引起或加重肠胀气。即使某些因素如肿瘤、肥胖等在短时间内难以有效改善,但通过一定治疗手段,使肠功能活跃、肠道运动增加,可使肠腔内压降低从而有效降低腹腔内压。

因此在诸多引起腹腔内压过高的因素中,肠胀气是关键因素。

一、腹腔压力对脑的影响

脑组织由动脉系统进入供应,其回流系统有两部分:一部分是静脉系统,另一部分是类淋巴系统。

静脉系统包括脑静脉系统和脊髓静脉系统,回流方向如下:

脑部相关静脉 颈内静脉 → 左右头臂静脉 → 上腔静脉

脊髓相关静脉 → 脊髓前后静脉 → 椎内静脉丛 → 与椎外静脉丛交通吻合构成椎静脉丛 → ①向两侧注入椎静脉、肋间后静脉及腰静脉;②上端穿硬脑膜可与硬脑膜静脉窦沟通; ③下端可与盆底静脉相交通 → 下腔静脉

类淋巴系统主要通过神经周围淋巴系统和血管周围淋巴管前淋巴系统,回流方向如下:

脑组织液 → 脑脊液 → 神经周围淋巴系统 → 全身淋巴系统

脑组织液 → 各级动静脉血管周围的淋巴管前淋巴系统 → 颈部淋巴系统

以上是脑部循环出入大致情况,腹腔内压过高时,通过腹腔脏器的压力传递,向上会挤压胸腔器官,向下会挤压腹盆腔器官,通过多条途径引起中心静脉压升高,经过腹腔的静脉、淋巴回流阻力增加,继而致使全身静脉、淋巴回流减慢。这一方面,脑与脊髓的静脉回流减慢可引起颅内压增高;另一方面,脑脊液通过神经周围淋巴系统引流最终汇入全身淋巴系统,全身淋巴回流减慢致使神经周围淋巴系统回流阻力增加,脑脊液引流减少,也会引起颅内压升高;此外,胸腔压力升高,PaCO2升高,使脑血流增加。上述多方面因素共同加重脑组织循环异常。而通过改善肠功能、减轻肠胀气进而降低腹内压,可降低中心静脉压,减轻对腹腔静脉、淋巴的挤压,相应的会改善全身的静脉和淋巴回流,进而改善脑部循环状态,可有效治疗脑部疾病。

综上所述,腹腔压力升高可通过多方面因素影响脑组织的静脉、淋巴回流状态,对于脑部各种疾病的转归有着重要的影响。由于腹内压与肠胀气有重要关联,因此改善肠功能、缓解肠胀气,对于脑部疾病(包括各种脑血管意外、脑部感染性疾病乃至于精神类疾病等)的治疗有着重要的临床意义。

二、腹腔内压对胸腔器官的影响

心脏疾病和肺疾病

有关心脏疾病现代医学的研究较详细,从心脏宏观状态到微观结构甚至基因层次都有研究,但在临床上,仍有很多心脏疾病的治疗效果有限,尤其是器质性病变者。而在中医临床中,有一部分心脏病患者,其治疗的药物几乎和心脏疾病的病理过程无直接关系,但疗效显著。这些患者除有心脏疾病外,还有其它临床表现如腹型肥胖,睡眠呼吸暂停综合征,眠鼾,自汗、恶热,高血压等。对于这类患者,除了血液因素如血糖、血压外,我们认为其心脏疾病得以维持并进一步恶化的另一个重要因素是其腹腔内压的升高。腹腔内压过高时,腹腔器官向上顶抬膈肌,对胸腔器官产生压迫,心脏的正常功能会受到影响,产生或加重心脏疾病。当我们用缓泻法调整胃肠功能,患者会出现矢气与排便增多,坚持治疗一段时间后,心脏功能会大幅改善,在已知这些药物无直接的心脏治疗作用后,我们认为,改善肠功能、减轻肠胀气对于这类心脏疾病治疗有积极的意义。同样的原理,我们也可用以治疗肺部疾病,腹内压过高时,对胸腔器官造成挤压,除心脏外,肺脏也会受到影响,用上述的方法缓解腹内压后,其肺部疾病也会得以缓解。

综上所述,腹腔内压过高可影响胸腔脏器,包括心肺等器官,中药并不必须参与胸腔器官恢复的具体机制才能产生治疗作用,降低腹腔内压以消除使胸腔器官受到持续损伤的病理因素即可发挥疾病的治疗作用。

二、腹腔内压对腹盆腔器官的影响

1、肝、胆与胰腺

来自肝脏的肝总管和胆囊管汇合成胆总管,绝大多数情况下,胆总管与胰管共同开口于十二指肠大乳头,少部分分别开口于十二指肠。这些管道与开口除了是胆汁、胰液生理排放通道外,也可以是来自肝、胆及胰腺代谢废物、病理产物的排放通道。

胆总管与胰管内容物排泄需要的压力主要来自管道上端器官的收缩挤压或分泌,肠腔内压过高时:一方面,胆总管与胰管开口处内容物排泄阻力增加,阻力依次传递,影响来自肝、胆及胰腺分泌物的正常排放;另一方面,过高的肠腔内压使得腹腔压力升高,通过周围实体组织可挤压腹腔较大的淋巴与静脉,阻碍其回流加速,间接对炎症局部的血运产生不利影响。此外,Oddi括约肌受到炎性产物刺激可发生痉挛性收缩,也加重胆胰管内容物的排放困难,篇幅关系,暂不探讨。当肝、胆、胰腺发生病变如急性炎症时,局部充血肿胀,血运受到影响,炎性产物堆积,不利于局部炎症的恢复。通过治疗使肠腔内压降低甚至形成负压时,一方面可加速胆胰通道对炎性病理产物的排泄作用,另一方面还可降低腹腔压力对腹腔较大回流静脉、淋巴的阻碍作用,促进炎症局部血液循环与淋巴回流,对于肝、胆、胰腺疾病的治疗有积极意义。

可以看出,腹腔内压过高是肝、胆、胰腺疾病得以持续的支持因素,调整肠功能以缓解腹腔内压,便打破了疾病得以继续的支持条件,因而可促使疾病向愈。

2、下泌尿道感染

临床有一类患者易反复发作下泌尿道感染,通过抗菌消炎治疗虽能暂时缓解病情,但不久又会复发。这类患者往往伴有小腹胀满不适症状,通过中药治疗后,患者肠鸣音亢进、矢气增多,随后小腹不适得以缓解,下泌尿道反复感染现象也随之消失。整个治疗过程中,所使用的中药并无有效的抗菌成份,那么治疗作用是如何产生的呢?

小腹胀满不适时,除异物挤压外,多数与肠胀气有关。肠体胀气膨大时,盆腔内压升高,盆腔器官相互挤压,膀胱、尿道受到挤压时,可发生以下情况:

(1)、局部血液循环、淋巴回流质量下降,相应的局部免疫力、物理屏障功能会下降;

(2)、下泌尿道排尿量、次异常,局部黏膜环境发生改变,定居菌群也容易发生改变,增加致病菌繁殖和入侵机会。

在上述情况下,如果有诱发因素如便秘、受凉、情绪异常等,尿道口的致病菌可乘机入侵发生感染。这种感染发生的关键因素并非完全是致病菌,更多的是肠胀气引起的下尿路局部环境的异常。相关因素的关系如下:

肠功能 → 肠胀气 → 腹腔压力升高 → 挤压下泌尿道 → 局部环境异常、排尿异常 → 尿道口致病菌乘机入侵 → 发生感染

可见,腹腔内压过高可影响下泌尿道环境,是局部感染得以维持的支持因素,在治疗时,中药并不必直接针对致病菌产生作用才能控制感染,打破感染得以继续的支持条件(过高的腹腔内压),即使得感染得以向愈。
 

3、子宫脱垂

造成子宫脱垂原因很多,除先天性发育异常外,主要与以下两方面有关:

(1)、对子宫起固定、支持作用的结构如子宫各韧带、盆底肌肉的张力或强度下降。子宫各韧带及盆底肌肉的张力或强度下降,使得对子宫的牵拉、固定、托持力量减弱,是子宫发生脱垂的重要原因。多种因素可引起这些结构的张力和强度下降,因本篇主要论述物理因素的作用,因此暂不探讨。

(2)、腹内压增高。腹内压增高时,相邻脏器对子宫形成挤压,当子宫成后位、子宫轴与阴道轴方向一致时,受挤压的子宫可沿阴道方向下降而发生脱垂。

有一类患者体型较肥胖,经治疗后,患者往往矢气、排便增多,腹部觉舒,随后其子宫脱垂亦可得以改善。

4、不育

临床中有一部分不育患者,存在不同程度的精液异常,病因并不明确。我们从临床中发现,有相当一部分患者存在腹型肥胖问题,伴或不伴明显的腹胀感,通过一定的化湿、缓泻治疗,患者矢气、排便增多,腹部觉舒,一段时间后患者精液质量渐趋于正常,可以正常生育。

通过分析我们认为,患者精液质量异常与生殖器血液循环、淋巴回流质量下降有关。造成这些影响的主要原因是腹腔压力过高,主要来源于两方面:肥厚的腹壁以及胀气膨大的肠体。肥厚的腹壁向内、向下可挤压腹盆腔脏器,胃肠道被挤压后功能受影响,产生肠胀气,肠体膨大,加重了盆腔器官的互相挤压,当盆腔相关静脉、淋巴管受到挤压影响时,其回流质量下降,进而影响整个男性生殖器的血液循环与淋巴回流,造成生殖器不同程度的功能障碍。肥厚的腹壁挤压一方面可直接增加盆腔内压,另一方面可影响消化道功能,加重肠胀气。一般情况下,短时间内出现肠胀气容易引起腹胀感,但临床中有些患者往往否认腹胀感,患者觉得目前感觉尚可,但用药物治疗后,矢气频繁、排便增多,患者才感觉到腹部前所未有的舒适感。这可能与肠胀气时间过长后,机体对这种不适刺激产生适应有关。可见并非所有肠胀气都会引起患者明显的腹胀感,时间越长者越容易对此产生适应,从而难以自觉腹胀。

可见,腹腔内压过高也是导致本病的一大重要因素,缓解肠胀气,降低腹腔内压后,患者精液质量即得以提升,不育得以治疗。

三、腹腔内压对下肢的影响

1、下肢深静脉血栓形成

各种原因引起的静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态均可使下肢深静脉血栓形成。本病亦是术后并发症之一,有关术后并发症我们已经有专题探讨,这里仅就腹腔内压和本病进行简要论述,以腹盆腔手术为例:

手术引发机体处于应激状态,全身交感-肾上腺髓质、交感-肾上腺皮质系统相对亢进,消化道副交感神经相对抑制,消化道活动受抑制,胃肠蠕动减慢,可发生肠胀气,进而引起腹腔内压升高。腹腔内压过高时一方面可挤压经过盆腔的下肢大静脉影响其整体回流,致下肢静脉血流缓慢;另一方面挤压术口影响局部血运,致术口愈合不良,局部可能出现炎症、渗血甚至感染。此外手术作为创伤应激,可通过多方面因素使全身血液处于高凝状态,而术口愈合不良可刺激血小板粘聚能力增强,增加血液粘度,同时,术口愈合不良同样可作为应激源使应激反应持续甚至加重,这些因素共同使血液处于高凝状态。在上述等多种因素的综合影响下,下肢深静脉血栓形成,血栓形成后,又刺激机体纤溶系统亢进。在这种情况下,要治疗血栓则需要采取溶栓方案,但这样更容易增加胃肠、颅内出血的风险,不采取溶栓方案,则血栓难消,发生肺栓塞的危险性增高。中医治疗的关键是改善肠功能,降低腹腔内压。经术后方治疗后,患者往往肠鸣音亢进、矢气增多,同时腹胀、腹痛明显减轻,随后下肢深静脉血栓减小或消失,术口得以愈合。

可见腹腔内压过高是影响术后并发症的关键因素,改善肠功能、缓解肠胀气可降低腹腔内压,有利于治疗术后并发症。

2、不安腿综合征与下肢静脉曲张

不安腿综合征的发病机制尚不清楚,我们在临床中接触的大部分患者,往往存在不同程度的下肢静脉曲张。我们也发现,经下法治疗后,患者不安腿综合征明显好转,而且下肢静脉曲张也有不同程度的恢复。因此我们推测,下肢静脉曲张可能是部分不安腿综合征的主要诱发因素。下肢静脉曲张时,下肢存在着不同程度的血液循环障碍,可能是这些不良刺激经传入通路传入中枢引起的特殊不适感。

现代医学认为,单纯性下肢静脉曲张的主要原因是先天性浅静脉壁薄弱和静脉瓣膜结构不良,主要诱发因素是各种原因引起的腹内压增高。在现代医学的治法中有传统手术治疗、弹力袜治疗及微创治疗,这些均是针对曲张的静脉本身来实现治疗作用,但较少有针对腹腔压力的治疗方法,这可能与引起腹腔内压升高的因素较复杂和不易控制有关。

我们在临床中发现,虽然引起腹内压升高的因素非常复杂,但有一个关键因素,即肠胀气。下法方剂中并无直接治疗不安腿综合征和静脉曲张的药物,但可刺激并加快胃肠蠕动与推进,产生一定的导泻作用,导泻作用可明显降低肠腔内压,继而腹内压得以降低,相应的,腹腔内脏对下肢回流大静脉的挤压作用也减弱,下肢静脉回流阻力减小,下肢静脉曲张与微循环质量得以改善,因而对不安腿综合征起到治疗作用。

因此,不安腿综合征与下肢静脉曲张的治疗中,主要来源于肠功能异常、肠胀气引起的腹内压升高。其治疗以肠道为靶点,以改善肠胀气来缓解腹内压可起到很好的治疗作用。

四、小结

阳明腑实证中,腹腔内压过高向上可挤压胸腔脏器,向下则挤压腹盆腔脏器,对胸、腹、盆腔组织器官产生广泛的病理作用。同时,腹内压过高可经多种途径引起中心静脉压升高,由于腹腔脏器的挤压作用,使得经过腹腔的汇流淋巴、静脉干受到挤压,致使全身的淋巴、静脉回流受到障碍影响,可产生全身(包括脑、四肢)的病理作用。中医治疗中,活跃肠功能、缓解肠胀气,可有效降低腹腔内压,进而对因腹内压过高影响的全身疾病产生治疗作用。腹内压过高可影响全身多处、多种疾病的发生、发展、转归,这是阳明腑实证的病机实质,而不仅仅是“胃中燥屎五六枚”。


其它中医治疗方式的部分物理因素

《内经》有:“东方之域......其治宜砭石......西方者......其治宜毒药......北方者......其治宜灸焫......南方者......其治宜微针......中央者......其治宜导引按蹻......”五种治疗方式。除药物部分外,另有“砭石、灸焫、微针、导引按蹻”,这些治疗方式与药物有所不同,有很多难以直接到达病变部位,那么其治疗作用是如何产生的呢?

我们认为中医产生治疗作用的一种重要模式是:“初始作用因子 信息感受器 → 传入通路→ 信息整合、调控中枢→ 传出通路→ 效应结构”,其中,初始作用因子一般不会直接参与疾病病理过程,但通过这种模式引发的效应可对疾病起到治疗作用。显然,上述“砭石、灸焫、微针、导引按蹻”也是通过这种模式产生的治疗作用,其初始作用因子主要是物理因子,如机械结构、温度、压力、牵拉等。当砭石、灸焫、微针、导引按蹻时,这些物理因子首先作用于人体的某些信息感受器,如痛觉、温觉、压力觉感受器等,通过信息通路产生生物效应,继而起到治疗作用。如针刺手三里治疗某些腰部疾病,无论从解剖还是功能上,手三里和腰部都没有直接的关系,但手三里穴的神经纤维与腰部某些神经纤维在中枢部位的投射区域邻近甚至重叠,这可以很好的解释二者间的治疗现象:毫针的主要成分并未参与腰部疾病的生化反应,但对手三里穴处的刺激作用,通过神经通路到达中枢,引发了一系列调节效应,继而使腰部某些疾病得以治疗。

可见,物理因素的作用在多种治疗方式(砭石、灸焫、微针、导引按蹻)中均存在,药物也不例外。但不同的是,前者的治疗始于四肢躯干,而中药的治疗则始于消化道。可以这样说,中药的气味、固体颗粒等对消化道的作用相当于在消化道实行广泛的针刺疗法。


物理因素作用总结

药物方面,多数情况下,中药的给药途径是消化道,其作用靶点也是消化道,并不需要其成份进入血液,其产生治疗作用不是通过其化学成分的在病理部位的生化反应而是通过间接引发的生物效应来实现的,其引发效应的途径是“信息感受器 → 传入通路→ 信息整合、调控中枢→ 传出通路→ 效应结构”。历代中医临床相当一部分总结基于此,因此在中药研究时遵循这种药物的作用机理,才能使中药的研究更有指导意义。

而给药方式上,各种丸、散、汤、膏等分别以不同的剂型改变药物的物理状态,以不同的作用方式作用于不同部位以更有针对性的产生治疗作用。

病因病机上,尤其阳明腑实证,其实质是各种原因引起的腹内压过高,而不仅仅是有“燥屎”,过高的腹内压通过组织间的压力传递可对全身多个部位、多种疾病产生不良影响。其中肠胀气是导致腹内压过高的关键因素,活跃肠功能、缓解肠胀气,可有效降低腹腔内压,对全身多个系统、多种疾病均能产生治疗作用。

综上所述,物理因素的作用在中医诊疗中广泛存在,遍及药物作用、给药方式、病因病机等多个方面,因而具有重要意义,值得进一步研究。





参考资料: