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浅论“脾胃”在儿科疾病中的重要作用-季友山(原创)

作者:季友山 来源: 日期:2018-11-2 11:45:03 人气:

浅论“脾胃”在儿科疾病中的重要作用(原创)

经华卉典古中医研究所 ——季友山


小儿脏腑娇嫩,对疾病的抵抗力较差,所以儿科疾病有“容易发病”“传变迅速”等特点。《千金方》云:“小儿气势微弱”;《小儿药证直诀》云:“小儿气禀微弱,脏腑娇嫩”;《温病条辨》云:“小儿稚阳未充,稚阴未长者也”,这些都是对儿童体质特点的具体描述与总结。因幼儿脾胃娇嫩,容易化生“卫气”不足,故在外易为六淫所侵。又因小儿乳食不能自节,故在内易为饮食所伤,而“内伤”又多影响脾胃化生营卫,形成恶性循环。外感六淫处理不得当则会迅速“传变”,成为其他疾病,或者成为“伏邪”,影响孩子的体质。所以在儿科疾病的发生、发展、预后整个过程中,都是以“脾胃”的强弱为依托的,“脾胃”在这个过程中扮演了一个非常重要的角色。

  1. 脾胃”对儿科疾病发生的影响

脾胃”为后天之本,为营卫化生之源。《灵枢》言:“谷入于胃,脉道以通,经气乃行。”“水谷”经脾胃的腐熟,化生为营气和卫气,卫气护于体表,防御六淫的入侵,起到保卫人体的作用。但当脾胃受损,则营卫化生不利,脏腑得不到濡养的同时,卫气不能护表,六淫得以入侵,成为百病发生的源头。所以《内经》言:“卫气者,百病之母。”

通过临床观察我们发现诸多患儿都有临床共性。

(一)首先是体质共性:

大体可以分为“太阴虚寒”和“阳明郁热”两大类,并且两者之间又有着紧密的联系:

1太阴虚寒:

眼眶下发青、口周发青、面部青筋外露(在面部皮肤较薄的地方,例如:鼻梁上,以及太阳穴附近)、近视、弱视、手脚脱皮、咬指甲等。

2、阳明郁热:

地仓穴附近有蟹爪纹(毛细血管暴露)、眼眶下面发紫、口唇鲜红、口中异味、手心发烫、入睡出汗(尤其是脖子以上以及后背出汗)、眠不安、流鼻血。反复出现麦粒肿、霰粒肿、睡觉打鼾、唇炎、牙垢,便秘等。

(二)其次是发病规律共性:

消化系统症状——咽喉部症状——呼吸系统症状。

患儿大多先是积食,出现胃肠道症状包括口臭、肚脐周围疼痛,然后是咽部红肿、扁桃体化脓,之后咳嗽,呼吸道感染。

单纯的风寒外感比较少,大多都是脾胃受损之后出现卫气虚弱不能护表,然后感受风寒。所以临床能见到的风寒感冒,大多是风寒夹积型。

在临床中见到诸多患儿都有上述特征,我们在详细地追问病史的过程中发现,这些症候出现的原因,大体有以下几种:

(一)错误的喂养方式

1、添加辅食不当

患儿在六月龄前后,添加辅食不当,则会出现腹泻或者便秘,以腹泻较为常见。这种腹泻发生的原因,大多是由于家长按照现代的喂养方式,过多添加辅食或者过早在辅食中添加肉泥、蔬菜泥、果汁或虾泥等,导致小孩出现腹泻。这时期孩子的五脏六腑还比较娇嫩,脾胃尤其明显,当寒凉、不易消化的食物喂食以后,则会损伤脾阳。脾阳受损,寒气内生则出现腹泻。如果治疗不当,这种情况会持续较长时间,一般会有1-2个月的时间,这个过程影响了孩子的肠道菌群形成,从而影响了孩子以后的基础体质。

2、积食:

随着孩子的成长,由于父母的过度呵护,蛋白质类摄入过多,容易导致积食发热,特别是前面提到的刚添加辅食时曾伤过脾胃的孩子,几乎是每个月发烧1-2次。发烧之后,父母为了给孩子提高身体免疫力,让其多食水果等,增加维生素。然而,这类发烧之后,过食水果,极易引起咳嗽,这就形成了一种固定模式先发烧,烧退之后出现咳嗽如果不注意忌口,这种咳嗽往往迟迟不愈。

再者,孩子上幼儿园之后,三餐都在幼儿园吃,下午四点吃饭,放学回家很多父母以为在学校吃不好,回家后都会再加“第四顿饭”,这种情况下一般孩子都会出现积食。

3、过食寒凉

孩子过食寒凉之品会直伤脾阳。有的孩子纳食冷饮后会直接发热或者腹泻,或者一到两天后出现发热;有的孩子吃寒凉之品后直接出现哮喘(形寒饮冷则伤肺);但是有些伤害当时是看不出来的,比如说女孩子过食寒凉,则会出现寒凝冲脉,继而引起寒凝胞宫,形成宫寒症,出现痛经以及其他妇科问题,比如子宫腺肌症、子宫内膜异位等。

(二)抗生素、激素、中药寒凉药物的过度应用

抗生素的过度应用会影响孩子肠道菌群。儿童肠道菌群刚刚建立,对抗生素比较敏感,抗生素既杀病菌也破坏肠道正常菌群,正常菌群被破坏之后消化吸收减弱,抵抗力也就随之下降,很容易形成脾虚的状态。很多孩子输液后出现面色变黄,下眼睑变青,食欲减退等症状就是这个原因。另外,临床见到很多孩子咬指甲,嗜食异物,这些都是孩子肠道菌群不完善自救的表现,调理脾胃即可。

而激素在儿科疾病的滥用危害更大。比如过敏性哮喘的患儿,很多都是常年用激素喷剂,用激素的患儿脉象较未用激素者有较大的差别,最显著的是寸、关、尺浮大而沉取无力。激素调动元气祛上焦之邪,久之下焦阳气不足、元气不固。于是哮喘由初期寒痰、痰喘演变为较复杂的邪实正虚证,甚至影响生长发育。关键是很多患儿家长也理所当然地认为常年应用激素维持是最佳治疗方式,实际上过敏性哮喘大部分是可以用中药治愈的。

另外,受现代医学细菌、病毒、免疫亢进学说的影响,对于感染性疾病一般中医大夫都认为要清热解毒,又因在疾病的某阶段会出现一些热象,故不加辩证,妄用寒凉,使寒凉药大行其道。温病大家吴鞠通言:“儿科用苦寒,最伐生生之气。”误用寒凉药物对脾胃功能损伤严重,一旦脾胃功能受损则升降功能失常,即脾不升胃不降。然而胃以降为顺,不降则逆;脾不升则运化无力,两者均可导致胃肠道气机郁滞,胃为燥金,为二阳之脏,易从热化、从燥化,气机郁滞则易生郁热,影响大肠的传导功能,传导功能下降,则易患便秘。于是胃肠道的郁热不从下行反逆而上行,则会出现以下几种病机:

1)病人自我感觉口渴咽干,欲食冷物,冷物更伤脾阳运化,运化无力则产郁热,形成恶性循环,而大多此类患者用附子理中汤后,反不喜凉物,便是其佐证。

2)体内邪气,尤其是湿、热、痰之邪不循常道下行,经肠道排出体外,反而上逆,故而出现咽痛(一部分扁桃体肿大属此类),易头汗出,咳嗽,皮肤湿疹,郁热熏蒸也可使患儿口中异味,牙齿焦黑,上附污垢等。

3)影响营卫的正常运行,《灵枢·营卫生会第十八》:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六府,皆以受气,其清者为营,浊者为卫”,营卫均出中焦,若胃不降产生郁热,上逆必会影响营卫协调,腠理易疏,更易感寒,此类患者汗多亦是佐证。

(三)社会心理因素

社会心理学因素导致孩子的情绪变化也会引起孩子脾胃功能的减弱。比如入幼儿园之后,一般情况下会出现暂时性的分离焦虑,会形成一种木郁克土的状态,从而导致整个消化功能降低。这时候若是幼儿园的伙食过于丰盛,或者家长自认为孩子在幼儿园吃不好,回家再给加一顿餐,并且还加得比较多、比较好,这样的话就更容易积食,导致前面说的这个积食进一步加剧,出现抵抗力急剧下降,发烧、咳嗽频发。抵抗力下降之后,有一例发病,就开始传染,比如疱疹性咽峡炎、手足口病,一旦出现往往就会大面积爆发。

二、脾胃在疾病“六经传变”过程中的作用

儿科疾病传遍迅速,有顺经传,也有隔经传,有一些则传经之后成为伏邪留于体内,影响着成年之后的很多疾病的发生和发展。但从临床来看,儿科疾病的传变以及伏邪是否能够外透都是以正气的盛衰为依托的,而正气的盛衰则是决定于脾胃化生营卫的功能。

儿科疾病按六经传变最常见的有以下几种情况:

(一)三阳之间传变:

太阳经传腑症,常见于尿路感染。太阳传阳明,阳明经病常出现阳明头疼,阳明腑症常出现便秘,经腑同病常出现便秘同时合并剥脱性唇炎,偶尔也能见到阳明不降导致的肺炎,此类患儿大都是经常积食的患儿,太阳传入阳明往往比较迅速;太阳传少阳一般情况最常见的就中耳炎腮腺炎遗尿腺样体肥大、霰粒肿、麦粒肿等。当然六经不是孤立的,临床常见合病,并病的情况。

儿科疾病传变迅速,如果失治误治,往往太阳表寒就容易入里,入里之后就会出现传经后的病脉症,所以儿科调方要及时。像感冒发烧基本上一剂就得有效,如果无效,就可能是辨证出现了问题,可能要向下发展,这时候就要及时调整思路。

病例一、 徐某,男,7岁。

2014126

主诉:尿蛋白阳性1周。

刻诊:2013年患儿曾因肾病综合征求治于本研究所,经中药治疗后指标恢复正常(方用附子理中汤加减)。本次外感后出现流涕,咳嗽,尿蛋白++,大便正常,小便量少,手指脱皮。

脉左关浮,尺弦;右脉三部浮紧。舌红苔白根罩黄。

处方:葛根 桂枝 白芍 炙甘草 半夏

干姜 生麻黄 厚朴 杏仁 炙紫苑

款冬花 川贝 生黄芪 生姜 大枣 ,3剂。

2014129

咳减。尿蛋白+,咽中有痰,小便量尚好。

脉左三部略浮,右三部浮略紧。舌红苔薄白根略腻。

处方:上方继用3剂。

20141212

尿蛋白—。咳仍有,小便量可。大便正常,流涕。

脉:右关略浮,弦,沉有;三部略浮紧。舌红苔薄白略腻。

处方:上方加炒卜子 , 3剂。随访四年未犯。

按:小儿肾病综合征患者大多都是有脾虚基础的,脾胃化生营卫不足,容易感受外邪从而影响水液代谢。此例患儿曾因肾病综合征在观民诊所以理中汤加减治愈,本次犯病属于脾胃功能尚未完全恢复,所以复发,但随着脾胃的好转,治疗起来相对容易。

病例二:刘某 男 5

2016910

主诉:夜间哭闹1月余。

刻诊:患儿于1月前外感后出现夜间哭闹,每夜12点梦游。纳佳,大便正常,不自主吐口水。

舌诊:舌红苔白腻略厚根罩黄

脉诊:左:关浮; 右:三部浮,弦,沉有力。

辨证:病从太阳转入少阳。

处方:柴胡 黄芩 党参 炙甘草 半夏

生白术 茯苓 厚朴 陈皮 生龙牡

焦三仙 生姜 大枣 7

回访告知夜啼梦游消失。

按:此例患儿属于邪从太阳转入少阳,扰动相火。临床见到的与小儿情志有关的疾病大多与脾胃有明显相关性,治疗过程中有一些虽然不从脾胃调治,但症状好转后亦需调理脾胃以巩固,不然容易复发。

(二)三阳向三阴传变

一般临床常见:

1太阳传太阴:常见于肠系膜淋巴结肿大、肺炎、湿疹、胃炎等。

2太阳传少阴最常见心肌损伤肾炎、肾病综合征等;

3太阳传厥阴在临床一般表现为部分疝气、鞘囊积液、甲沟炎、血小板减少性紫癜、无名高热EB病毒感染、免疫系统疾病等。

临床也可见到少阳传三阴、以及三阴经互相传的情况。

病例一、冷某 女 9

20071128 日初诊

主诉:胸闷憋气,咳喘2周。

刻诊:患儿于2周前因外感咳喘、胸闷、憋气,叹息。于当地儿童院诊断为心肌炎、哮喘。住院治疗一周,乏效。鼻及口唇周围色黄,颧红,眶下青。二便调,纳不佳,眠可。

脉:左关浮明显,中取关弦,沉取尺无力;右关浮明显关弦尺尚有力。

舌淡苔薄白。

处方:附子 生白术 干姜 炙甘草 细辛

生麻黄 半夏 桂枝 白芍 五味子

茯苓 地龙 款冬花 炙紫菀 生姜

大枣7

20071212

诸症减轻,叹息,吸多。纳可,大便一天一行。

脉:左关浮中取弦尺有力;右寸关浮中取尺弦。

舌略红苔薄白有裂纹而润。

处方:上方加蝉蜕 生黄芪 陈皮。7

20071219

叹息去,眶下青在。

脉:左关弦尺有,右寸关浮弦尺有力。

舌淡苔薄白有裂纹。

处方: 附子 肉桂 党参 炒白术 干姜

炙甘草 砂仁 清半夏 茯苓 生黄芪

陈皮 生姜 大枣 7

071220

手心热,早晨略咳嗽,其他症状消失。

脉左关浮尺弦沉取有力,右寸关浮尺弦有力。

处方:柴胡 黄芩 清半夏 厚朴 白芍

枳实 酒大黄 杏仁 干姜

20071226

晨起喘咳,夜间肚周围

脉左关弱尺弱,右关尺弦尺弱。

舌淡红暗淡有裂纹。

处方: 附子 干姜 党参 炒白术 炙甘草

清半夏 砂仁 吴茱萸 茯苓 厚朴

杏仁 生姜 大枣 14剂。

2008110

大便偏干,眶下青在,余无不适。

脉左寸弦有力,右寸关弦有紧。

舌淡红苔薄白。

处方:附子 党参 炒白术 干姜 炙甘草

砂仁 清半夏 茯苓 焦三仙 生姜

大枣7

按:小儿心肌炎,大多属于寒邪直中少阴。从发病过程看,一般先有外感风寒的病史,然后经治疗一段时间后出现胸闷气短等表现,查心肌酶谱异常。从心肌炎的发病体质看几乎都有脾虚证(邪凑之实,必乘正气之虚)。外感风寒后一般表现有发热、脉数等热象,此为机体奋起抗邪的表现。(可参阅祝味菊《伤寒质难》)大多中医大夫此时多用寒以治热,用寒凉药则犯了不顾正气之虚,惟逐邪气之实的错误。不啻用凉水浇微明之火,或直接或引寒邪伤少阴之阳。

病例二:林某,男,4.5

首诊:

主诉:过敏性哮喘3年余。

刻诊:咳嗽,反复外感。言语不清,只能发简单单字音,和极少量双字音,大便正常,纳可。现哮喘仍用激素喷剂。曾于北京某儿童医院诊断为:自闭症、语音发育迟缓、语音障碍。

舌诊:舌红苔薄白。

脉诊:左:三部略浮;右:三部浮。

处方:

1、制附子 炒白术 干姜 炙甘草 党参

砂仁 半夏 厚朴 枳实 柴胡

石菖蒲 杜仲 川断 生姜 大枣 14剂。

2、 葛根 桂枝 白芍 炙甘草 半夏

干姜 麻黄 厚朴 杏仁 炙紫苑

冬花 制附子, 生姜36剂。(备用)

另嘱停激素喷剂。

二诊:

言语好转,之前2字一言偶见,现6,7字一语。近半月未见外感。

舌诊:舌淡胖苔薄白根厚

脉诊:左:关浮,弦,沉有; 右:三部浮,弦,沉有。

处方:制附子 炒白术 干姜 炙甘草 党参

砂仁 半夏 厚朴 枳实 柴胡

石菖蒲 杜仲 川断 生姜 大枣5枚,14剂。

三诊:

言语继续好转,已能成句。大便多黏,双肘部红疹。中间外感咳嗽,服备用方愈。

舌诊:舌红苔薄白根罩黄

脉诊:左:关浮,弦,沉有; 右:寸关浮,弦,沉有。

处方:

  1. 半夏 生白术 茯苓 炙甘草 厚朴

陈皮 柴胡 黄芩 焦三仙 竹茹

干姜 生姜 大枣,7

266日方,7

3、首方26剂(备用)

四诊:

言语继续好转,已能成句,双肘部红疹仍在。

舌诊:舌淡胖苔白腻

脉诊:左:三部略浮;右:寸关浮,弦,沉有

处方:66日方,加生薏米,14

之后偶尔发烧,其父母电话求方,其哮喘未再反复,自闭症状已经消失。

按:此例患儿属于自闭症合并过敏性哮喘,看似不相关的两种病,从六经看同属邪伏太阴、少阴所致,托邪外出则病愈。

  1. 儿科疾病治疗中当注重固护脾胃

儿科疾病的治疗过程中,当注重固护脾胃。

  1. 三阳病的治疗。

三阳病的治疗过程中,为了防止邪气继续传变或者愈后复发,需要固护太阴。营卫化生有源,方能鼓荡六淫外透。

  1. 三阴病的治疗。

三阴统于太阴”,儿科三阴病的治疗需要时时固护太阴。并且很多三阴病的治疗是直接从调理太阴开始的。太阴功能正常则化生营卫正常,邪气自退。正如冯楚瞻言:“邪凑之实,必乘正气之虚,若不顾正气之虚,惟逐邪气之实,岂有不败几希?”又言“但使营卫和平而常行,则客邪不攻而自散。使正气自行逐贼,则邪气退而正气安,如浮云一过,天日昭明。”

再者,有时需要“固护太阴”与“托透邪气”交替使用。从六经传变来讲,病之来路即是病之出路。比如肾病综合症,治疗过程当中,尿蛋白慢慢在减少,减少的过程当中,患儿可能会出现发烧,这是病从阴转阳的表现,要顺势使用托透法,把伏邪透出来,“发烧”好了之后,指标会有很大程度上的改观,这样反复几次,病才能够痊愈。所以,临床治疗疾病需要分清步骤,扶正与祛邪要分步骤进行。

病例一:韩某 男 100

首诊:2016722

主诉:黄疸100

刻诊:黄疸,阴黄。大便色深,纳多。于北京某儿童医院中西医治疗多日,中药主要以硝石矾石散为主,之后病情逐步加重,医院建议剖腹探查。患儿父母为地方西医院大夫,自觉探查并无意义,经同事介绍来诊所求治。

西诊:婴儿胆汁淤积性肝病

B超示:空腹6h,胆囊区未见充盈,胆囊窝可见条索样高回声。

血红蛋白:94-),ALT:89+),AST:173+),总胆红素:123.6+),血胆红素:122.3+),AST/ALT1.94+

处方:党参 炒白术 干姜 炙甘草 厚朴

枳实 柴胡 茵陈 黄芩 生姜

大枣,8

二诊:201681

黄疸较之前减,眼白睛黄减,烦躁减,大便色黄。

处方:上方继用,7

三诊:201688

黄疸似略加重,大便色黄,脐疝。上方剂量略加,继用7剂。

四诊:2016813

B超示:肝脏,胆囊,肝内外胆管未见异常,副脾。

ALT:227+),AST:233+),ALP443+),GGT194+),总胆红素:140+),血胆红素:131+),总蛋白:59(—)

大便略干,色黄。

处方:制附子 党参 干姜 炙甘草 生白术

茯苓 厚朴 陈皮 茵陈 生牡蛎

柴胡 酒大黄 炒栀子 生姜 大枣,7

五诊:2016822

好转。黄疸渐退,大便干减,纳可,偶咳嗽,大便色黄。

处方:上方改酒大黄略加量,14剂。

七诊:201695

继续好转,黄疸几去,大便糊状。

处方:首方加三棱 莪术,7

后电话告知患儿指标已经完全正常。

按:此类病中医治疗的方法普遍是从肝胆论治,常用方法是硝石矾石散,大柴胡之类的。此例患儿开始亦是于某知名儿童医院以硝石矾石散治疗,但需要注意的是一旦脾胃受损,胃肠蠕动变慢,腹压增大,胆汁淤积就会持续加重,肝肠循环就会变慢,药物的吸收就会减缓,治疗难度就会增加。

病案二:魏某 男 13

首诊:201657

主诉:左耳渗出黄液体三个月。

刻诊: 左耳渗出液色黄,外耳道可见黄色结痂。大便正常,纳差,左耳听力不佳。

CT示:左侧颞骨病变,结合病史考虑胆脂瘤复发,双侧小听骨链显示不清,双侧人工听骨植入术后改变,右侧上颌窦、筛窦炎症

舌诊:舌红苔薄白

脉诊:左:关浮,弦,沉有力;右:三部浮,弦,沉有力。

处方:柴胡 黄芩 党参 炙甘草 半夏

生白术 茯苓 厚朴 陈皮 干姜

生牡蛎 焦三仙 生姜 大枣, 14剂。

二诊:2016521

左耳渗出仍有,纳差,夜眠流口水多,口水黄色。

舌诊:舌红苔薄白

脉诊:左:三部浮紧;右:三部浮紧。

处方:制附子 生白术 干姜 炙甘草 党参

砂仁 半夏 焦三仙 厚朴 枳实

柴胡 苍术 生姜 大枣, 14

后以上方加减服用至20161126日,左耳仍略有分泌物,大便正常,纳可,听力已佳。CT示: 1、左侧乳突根治+鼓室形成术后改变,左侧中耳乳突炎表现,请结合临床2、双侧听骨链不规整,请结合临床;3、鼓膜增厚。

之后继续以理中及小柴胡交替治疗,左耳分泌物渐止。

按:儿科肿瘤治疗中也多结合攻伐之品,但需时刻顾护脾胃,脾胃一旦衰败,则正气溃败,邪气蜂涌,治疗则会困难重重。

李老强调《伤寒论》:“保元气、重胃气、存津液”三大法则。对于儿科而言,元气、津液的状态很大程度上取决于脾胃,比如说“元气”,李东垣在《脾胃论》中言:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气”。儿科来诸多疾病的成因又多与 “营卫化生不足”和“营卫运行失调”关系密切。“坎中之一阳”为先天之本,为营卫化生的原动力;而“脾胃”为后天之本,为营卫化生的之源。所以在儿科疾病的形成、传变和治疗过程中脾胃的作用都显得尤为重要。临床需要时时注意患儿脾胃状态,顾护脾胃生化。在疾病后期,则调扶脾胃以使生化有源,才能不再复发。所有的治疗都不能以戕伐脾胃为代价,不然则会出现万密斋所谓“邪气未除正气伤,可怜赖草不耐霜”的情况。