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重视腹内压(IAP)升高并针对施治对防治新冠状病毒病(COVID-19)导致多器官功能衰竭(MOF)有重要意义

作者:孟凡宁 来源: 日期:2020-2-20 15:21:39 人气:

重视腹内压(IAP)升高并针对施治对防治新冠状病毒病(COVID-19)导致多器官功能衰竭(MOF)有重要意义

新冠状病毒(SARS-CoV-2)入侵人体造成损害,SARS-CoV-2仅仅是一个方面感染过程中,机体严重的应激反应会导致消化道功能障碍,进而可引起IAP升高,参与多器官功能障碍(MODS)甚至衰竭(MOF)的发生,这会使得机体发生更为严重的损害,也是COVID-19致死的重要原因之一。IAP升高与消化道功能障碍二者往往相互影响、互为因果,因此IAP升高可作为判断消化道功能异常的重要指标,有效针对施治,对防治COVID-19导致MOF具有重要意义。

消化道功能障碍引起IAP升高与机体的应激反应有重要关系。伤害性因素如感染、外伤以及对瘟疫的恐惧等情绪因素都可致机体应激反应。虽然应激反应的机制非常复杂,涉及神经、内分泌、免疫、循环系统等多方个方面,但都是以非重要器官(主要是消化道)血流减少、血液集中分布于心脑等重要器官为主要生理改变,以利于机体适应内外环境的剧变为目的。机体大部分的调节改变几乎都是围绕这个生理来进行。但如果应激反应强度过大或持续时间过久,消化道可因严重缺血缺氧而产生更为严重的病理作用。

严重缺血缺氧可引起消化道功能、结构改变,肠道炎性水肿、胀气、甚至梗阻,肠体膨胀,进一步引起IAP升高。IAP升高可通过机械压迫、压力传导逐步影响多个系统器官,通过直接及间接的方式影响机体的多个器官和系统,最终造成MODSMOF,从而造成死亡[1]

1、胃肠  IAP升高除了降低胃肠动脉血流外 ,还直接压迫薄壁肠系膜静脉,从而造成静脉高压及肠道水肿,内脏水肿进一步升高IAP,从而导致恶性循环。最终胃肠血流灌注进一步减少,肠道缺血,在肠道应激本就缺血缺氧情况下,直接致肠屏障受损甚至功能衰竭,肠道细菌和内毒素从肠内进入肠淋巴、门静脉及体循环引起全身感染和内毒素血症。

2、肝脏  IAP升高可使心输出量下降,肝实质、肝静脉受压,最终使得流经肝动脉的血流减少,肝静脉及门静脉血流降低,引起肝功异常。

3、肾脏  IAP升高可导致肾实质肾静脉及输尿管压迫,最终致肾血流减少,严重时引起肾衰竭。

4、腹壁  IAP升高可直接压迫腹壁血管,使腹壁血流降低。可致腹腔内脏水肿、腹腔填塞、大量游离腹水等。

5、肺  IAP升高通过膈肌直接将压力传导给胸腔,造成胸内压升高,肺实质压缩,肺功能障碍。

6、心脏  IAP升高直接压迫下腔静脉和门静脉,下肢回心血量减少,另一方面,心脏、腹主动脉、体循环血管结构、肺动脉受压,体循环后负荷增加,以上共同影响心脏,严重时引起心功能衰竭。

7、脑  IAP升高可引起胸内压升高和中心静脉压升高,脑静脉流出障碍、腰静脉丛血流降低致脑脊液压力升,PaCO2升高,脑血流增加。最终颅内压升高。

因此,要防治COVID-19发生MOF,关键在于及时掌握消化道状态并对其作出干预,其中IAP升高可作为消化道功能障碍的重要指标,临床上可以通过测量膀胱压来间接获得IAP值,可靠易行。有关IAP参考指标:正常成人生理情况下为0~5mmHg,西医认为IAP持续或反复≥12mmHg才能称为腹内压过高(IAH),但当IAP5mmHg时即已经对机体产生不良影响,鉴于消化道功能状态以及IAPMOF发病中的重要性,因此建议IAP指标升高的标准应是5mmHg

对于传染性疾病如COVID-19,西医更多的是关注SARS-CoV-2本身,对于MOF的发病,目前尚没有很好的干预方法。中医典籍中不仅有MODS累及各器官发病阶段的详细记载如结胸、脏结、热结膀胱、热在下焦、阳明腑实等,而且有较完备的治疗方案。其中消化道功能障碍作为主要病机,其治疗主以温下法桃核承气汤,能很快改善消化道功能状态,降低IAP,从而防止病程进入MOF阶段。

总结:对于COVID-19,应时刻关注消化道状态,而不应仅关注呼吸系统。评估消化道功能状态可以IAP指标作为主要参考,当IAP5mmHg时即为IAP升高,治疗主要以《伤寒论》加减桃核承气汤能有效改善消化道功能,降低IAP,对于防治COVID-19导致MOF具有重要意义。这无论是对中医还是西医都很重要。

孟凡宁  

2020.02.17

参考资料:

 [1]石汉平,詹文华等.围手术期病理生理与临床[M].北京:人民卫生出版社,2010:375-377.