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肝硬化的中医诊治-宁清东(原创)

作者:宁清东 来源: 日期:2018-11-2 10:00:59 人气:
   


肝硬化的中医诊治(原创)

宁清东


肝硬化是一种由不同病因,长期作用于肝脏引起的,慢性进行性弥漫性肝病的终末阶段。是在肝细胞广泛坏死基础上产生纤维组织、弥漫性增生、并形成再生结节或假小叶导致肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏。病变逐渐发展,晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压、和多种并发症,死亡率高。肝硬化占内科住院总人数的
4.3%-14.2%,发病率的平均年龄35-48岁。男女比例3.6-8:1


一、现代医学对本病的认识

(一)病因

病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、长期胆汁淤积、药物或毒物、肝脏血液循环障碍、遗传和代谢性疾病、免疫紊乱、血吸虫病、隐源性。

(二)发病机制

主要机制为进行性肝纤维化。正常肝组织间质的胶原,主要分布于门管区和中央静脉周围。肝硬化时1型和3型胶原蛋白明显增多,并沉着于小叶各处,随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积,内皮细胞窗孔明显减少,使肝窦逐渐演变为毛细血管,导致血液与肝细胞间物质交换障碍。初期增生的纤维组织,虽形成小的条索,但尚未互相连接形成间隔,而改变肝小叶结构时称为肝纤维化。如果继续发展,小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接,使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝硬化。

(三)病理及临床表现。

按病理学分类有:小结节、大结节、混合型。以实用方便出发:临床上分为结节性肝硬化和胆汁性肝硬化。

1、结节性是以肝细胞损害为主。包括坏死后性的肝硬化和门静脉性肝硬化,及酒精中毒,营养不良性肝硬化。结节性肝硬化的肝脏大小不一,半数以上病例肝脏重量和体积有中度缩小。在进行性肝损害的过程中,体积逐渐缩小,质地越来越硬,体积增大者与脂肪量的增加有关。坏死后肝硬化,肝脏轮廓变形,常较显著,表面有大小不等的结节和塌陷区。镜下主要特征为结缔组织增生。破坏正常的肝小叶结构,大部分结节由紊乱的肝小梁及闭塞或扩大的肝静脉窦构成。结缔组织束中新生的结节,压扁门静脉及肝静脉的小支,使血管移位,血管收缩。纤维组织的收缩,也使血管扭曲闭塞,造成肝内循环障碍。肝的血供,转而依靠肥大的肝动脉来代偿。肝内出现肝动脉和门静脉小支的吻合。肝动脉血进入门静脉,使之因阻塞升高的门静脉压力更加升高,造成门静脉高压。

2、胆汁性肝硬化。是由于长期肝外胆管梗阻,或肝内胆汁滞留所致。主要表现为慢性梗阻性黄疸,晚期可并发门静脉高压和肝细胞功能衰竭。本病可分为肝内胆管梗阻性肝硬化,肝外胆管梗阻性肝硬化。前者在我国少见。后者病因主要有胆总管结石,术后胆管狭窄,先天性胆道闭锁或缺如,胰头癌,壶腹癌等。主要表现为:梗阻性黄疸,肝脾肿大,胃肠症状,皮肤搔痒和间歇性右上腹痛伴寒热

二、古代中医文献对肝硬化的认识

文献中无肝硬化这一病名,但相似的症状和体征记载十分丰富。多属于中医的胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等病症范畴。

有关胁痛的记载,内经明确指出了,本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·脏气法时论》曰:“肝病者两胁下痛引少腹,令人善怒。”;《灵枢·五邪》篇曰:邪在肝则两胁中痛。《素问·举痛论》曰:“寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝,客于脉中,则血泣筋急,故胁肋与少腹相引痛矣。”

关于黄疸,内经提出了炎暑湿热之邪,搏结为黄疸的病机。《素问·六元正纪大论》曰:“溽暑湿热相搏,争于左之上,民病黄疸而为跗肿。”;《素问·平人气象论》曰:“溺色黄,安卧者,黄疸……目黄者曰黄疸。”;《灵枢·论疾诊尺》曰:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”

亦有关于积聚的记载。如《灵枢·百病始生篇》曰:”积之始生,得寒乃生。”;《灵枢·五变》曰:“人之善病,肠中积聚者,何以候之。少俞答曰:皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。脾胃之间,寒温不次,邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起。”

有关鼓胀。《素问·腹中论》云:“有病心腹满,旦食而不能暮食,名曰鼓胀。”;《灵枢·水胀》曰:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀身皆大,大于肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”

其后,历代中医家对本病的认识不断深入。提出了相应的治疗原则,并创立了大量有效方剂。

三、现代医家对本病的认识

姜春华老认为,淤血肝郁是病源,气虚脾弱是病本,善用下淤血汤化裁。

关幼波老认为气滞血郁是早期肝硬化之本,湿热毒邪稽留血分是标,多用益气健脾、益肾柔肝和活血通络之品。

张琴等调查900例肝炎后肝硬化的症候信息,发现本病的基本证候病机为正虚血瘀。

刘成海等统计分析,近年来中药治疗肝硬化资料,较为完整的论文38篇。共计3800余病例的临床报道资料,发现气滞血瘀与气虚血瘀为主要证型。

记载颇多,然治法多集中于清热利湿、活血化瘀,软坚散结三个方面。在临床实验上,无显著的治疗效果,各证型之间逻辑关系不明确,难从整体上把握本病。

四、古中医学派对本病的认识

1、首先简单介绍肝脏自身的生理特点。

肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。肝脏血流量极为丰富,约占心输出量的1/4。每分钟进入肝脏的血流量为10001200毫升。参与糖,脂代谢来维持机体的能量供应,通过生物转化作用清楚有害物质,并且承担白蛋白,凝血因子等多种蛋白质的合成,从而维持机体的稳定,此功能符合中医对脾藏的描述;

另外肝脏是激素代谢的主要部位,如可调控甲状腺激素的中间代谢,雌性激素、醛固酮、抗利尿激素等的灭活,神经-内分泌-免疫作为人体一个有机结合整体,由此可见肝脏参与了神经调节的功能,此功能符合中医对肝藏的描述。

2、再次介绍肝脏外周环境:门静脉系统和肝肠循环

门静脉系统位于两个毛细血管网之间,一端是胃肠脾胰的毛细血管网,另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉无瓣膜,其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持。

肝肠循环是指经胆汁或部分经胆汁排入肠道的内源性物质,药物或毒物等在肠道中又重新被吸收,经门静脉返回肝脏的现象。

正常情况下,肝脏能灭活来自肠道的各种毒素,真菌等。但当肝脏发生疾病时,肠道微生态会显著变化,在肠粘膜屏障功能受损,肠道通透性增加,以及肠菌群过度生长情况下,这些细菌及产物会大量通过门静脉系统进入肝脏,激活肝脏的非特异性免疫系统,产生大量的炎性细胞因子和趋化因子,引起或加重肝脏的炎症反应,进而导致肝硬化、肝癌的发生。

故论治肝硬化应从两大方面入手:

一是恢复肝脏神经调节的功能

二是恢复肝脏的代谢功能

在恢复肝脏神经调节功能方面,常见以下两大证型:小建中汤证,麻黄醇酒汤证。下面详细分论诸证型。

《金匮要略·血痹虚劳篇》“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥。小建中汤主之。”

门诊上有一部分肝硬化患者的临床表现。与上述条文描述的症状,吻合率非常高。此类患者体型偏瘦,得病之前有较长时间的遗精史或慢性前列腺炎病史,同时情绪容易激动,用药稍偏温即觉燥热,失眠,遗精次数增多;用药稍偏凉即胃胀,腹胀,腹泻,精神差。此类患者用建中汤后,情绪改善明显,症状改善亦明显。对此证型治疗的西医解释为:平复过度兴奋的神经状态。

《千金》麻黄醇酒汤,治黄疸。

《金匮要略·水气病》“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷,则荣卫不利;荣卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳。阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。”

上两条经文提示了麻黄在肝脏疾病中的应用。

此类患者多形体肥胖,精神差,身乏力,得病之前有较长时间的情绪低落状态,严重者可有抑郁病史,脉象模糊或沉紧,临床应用麻附细合五苓散,效果颇佳。对此证型治疗的西医解释为,兴奋低下的神经状态。

从肝硬化发生发展时相上观察,尽快恢复肝脏代谢功能,往往可延缓或阻止肝硬化疾病的进展。从脾胃入手,以实则阳明虚则太阴的理论为指导,演化出一系列证型,分析如下

急性肝病或慢性肝病急性爆发后期,症见皮目黄染,黄色鲜明,恶心呕吐,口干苦或口臭,脘闷腹胀纳呆,小便黄赤,大便秘结或黏滞不爽,舌苔黄腻,脉弦滑或滑数。此时证实脉实,宜急下之。应用方剂为大柴胡汤,茵陈栀子大黄汤化裁。病机多在阳明,此型的着眼点即是毒素在肝肠循环的反复吸收。

肝病爆发后半年或一年,症见脸色晦暗,胁痛如刺,痛处不移,胁下积块,朱砂掌或蜘蛛痣,腹壁青筋暴露,舌质紫暗或瘀斑瘀点。理化检查具有血液循环瘀滞表现,门静脉增粗,食管静脉曲张。此时正气未虚,积聚形成未久,机体尚耐攻伐;通过活血化瘀类药物应用,阻止肝纤维化的发展,来阻断肝硬化的发生。效果显著。代表方剂大黄蛰虫丸。此型主要的着眼点是阻断肝脏的纤维组织增生避免其压迫门静脉,及肝静脉的小支。但从临床实验上看此证型有明显时间限制。

迁延日久,症状如下:纳差或食后胃脘胀满,腹胀,气短乏力,形寒肢冷,腰痛或腰酸腿软,阳痿早泄,耳鸣,耳聋,小便清长,大便稀溏或粘滞不爽,舌质淡胖苔腻,脉沉细或迟。临床判断处于肝硬化的代偿期,若见腹水既已进入失代偿期。此时正气已虚,病机定位在三阴阳虚,代表方剂为:柴胡桂枝干姜汤、附子理中汤、真武汤、麻附细合五苓散、桂附地黄汤、鳖甲煎丸等。因属疾病的终末期阶段,故治疗周期相对较长。

陈某,男,38岁。201621日就诊。急性肝炎住院61天换血浆5次,臭氧12次,现刚出院。面黄眼黄脾大,肝纤维化前兆,胆结石,肝内血管变细,住院期间有右侧胸腔积液,血压偏低,心率90次每分,纳差口苦,偶见眠差,小便黄,有泡沫,大便一天一次。舌淡苔薄,黄尖红,脉寸关略见。

220日彩超查:肝内实性强回声结节0.4×0.5厘米,硬度高。肝内血管偏细,脾大。双乳内有肿块。晨起鼻腔内有小血块,纳眠可,大便不成形,一天一次。舌脉同前。

327日查:肝左叶6.9厘米,右叶厚10.4厘米;肝静脉稍细,门静脉1.1厘米,胆总管0.3厘米,肝右叶探及,0.5×0.4厘米,较强回声,胆囊6.4×3.3厘米,有胆结石;脾脏厚4.4厘米,胁下3.4厘米。结论:肝硬化、胆囊炎性改变、胆结石。

730日彩超查,肝左叶厚8.4厘米,右叶厚11.1厘米;肝表面尚规则,光点粗多大斑片,小结节,略强回声,肝区回声强弱不均,探及大小不等回声强弱不均的实性结节;肝静脉稍细,门静脉1.0厘米,胆总管0.3厘米,门静脉分支可见,胆囊7.1×3.0厘米,壁厚0.5厘米,脾脏厚4.7厘米,胁下6.0厘米。

201739日就诊,彩超示肝硬化,食管胃底静脉曲张。RX:嘱自行购买同仁堂大黄蛰虫丸,早一丸,入睡前两丸。一周左右来诊所脉诊一次,连续应用3月余。

201763日复诊。B超示慢肝,胆囊炎?胆囊结石如米粒大。20179月左右停药。至今复查未见异常

刘某,男,58岁。2017216日首诊。20多年前服用治皮肤病的药,引起肝损害。体检由肝纤维化继而肝硬化。六年前查出肝脏有三个血管瘤。肝脏多发囊肿。2016年底查出肝癌三个。介入治疗。复查时发现乙肝。高血压30多年,心脏病20多年,胆囊炎,胆囊结石,肾结石。左侧面神经炎20多年。纳可,眠易醒,大便12次每天,稀,小便可。舌暗红,苔白腻。脉三部浮 滑 指侧。

2017316日就诊后。晚上服大黄蛰虫丸两丸。201768日复查。CT:介入术后改变。原先三个,现两个,较之前均有缩小。后一直服用大黄蛰虫丸,每两周左右来诊所脉诊一次。现病人仍存活。

铉某,男,46岁。2017-4-12首诊,肝硬化,胆囊切除术后半年,乙肝病史十年。20167月因体重下降,饮食不适,易腹泻,泻后即舒,查体发现肝硬化。现:晨起打喷嚏,鼻塞,流清涕,左手心易出汗,左臂内侧发凉,纳眠可,夜尿1-2次,大便稀日两次,既往,胃溃疡,二尖瓣返流。舌诊:舌红苔薄白,脉诊:关浮 弦 有

RX:黄芪 焦三仙 炮附子 细辛

麻黄 葛根 桂枝 白芍

炙甘草 蝉蜕 14

2017-4-26二诊,纳好,眠好,偶有烧心,大便成型,小便有尿不尽感,鼻塞,流鼻涕,打喷嚏明显减轻,整体较以前明显好转。舌淡红苔薄白边有齿印,脉诊三部浮 弦紧 有

RX:炮附子 细辛 麻黄 茵陈

生白术 茯苓 泽泻 猪苓

桂枝 生姜 14

晚上加服金匮肾气丸十克。

2017-5-24三诊,饮水或服药后数分钟即欲小便,小便清长觉不爽快,余症以基本消失,纳眠可,烧心感偶有,舌脉同上

RX:黑顺片 桂枝 熟地 山萸肉

山药 丹皮 泽泻 茯苓 14

2017-6-7,上方14付;2017-6-23,上方14付;2017-7-7,上方加砂仁 党参

麦冬 五味子 14付。

2017-8-7, 体力可,鼻炎,遇风即流涕,喷嚏,肠鸣音多,大便基本成型。舌红苔薄白齿印 脉诊 三部浮 弦 有

RX:炮附子 细辛 麻黄 葛根

桂枝 白芍 炙甘草 生白术

茯苓 生姜 大枣 14

2017-9-4,815日查纤维化四项,层黏连蛋白300-50),上次9237日),鼻炎有改善,饭后易腹泻,伴有腹痛,肠鸣音重,排气多,大便一天一次稀,小便起夜两次,量多。舌红苔薄白 脉诊三部浮 弦 有

RX:炮附子 炮姜 黄芪 焦三仙

桂枝 赤芍 白芍 炙甘草

饴糖 14

2017-9-18,服上方改善明显,继用21

2017-10-13,近一周饭后小腹痛,腹痛即泻腥臭粪便,泻后痛减,小腹肠鸣音多。舌红苔薄白齿印 脉诊 关尺 弦 有。

RX:肾三味 黑顺片 紫油桂 生白术

茯苓 赤芍 干姜 生半夏

厚朴 枳实 生姜 21

2017-11-3,服药平妥,腹痛去,鼻炎减,排气多,饮水后小便快。舌脉同上

上方继用21剂,晚上加服金匮肾气丸10克。

2017-12-1,服药平妥,上方继用加乌梅 茵陈 18

2017-12-27, 查体血液指标正常,与未见不适,上方继用18

2018-1-19外感后精力不如从前,左胁下隐痛,大便不成型,排气多。

RX:黄芪 焦三仙 桂枝 赤芍

白芍 炙甘草 饴糖 生姜 大枣 14

2018-2-9, 纳凉后腹泻,大便不成型,日两次,对症处理后,上方继用14付。

2018-3-14,服上方整体好转,偶头晕,精力差,饭后易腹痛,纳眠可,舌脉同上,上方加乌梅,茵陈,21剂。

2018-4-11,复查,指标正常,偶头晕,稍乏力,大便日两次。上方继用21

2018-5-16,上方212018-7-2,上方282018-8-6,上方28剂。

2018-9-11彩超,肝内钙化灶,肝内低回声结节。

总结:故论治肝硬化不应局限于清热利湿,活血化瘀,软坚散结等固有认识,应从肝脏外周大环境和肝脏自身的功能两方面考虑;在肝病发生发展的时间轴上(肝炎--肝纤维化--肝硬化—肝癌)将所有的证型统一起来,达到各证型之间逻辑关系严密,彼此不起矛盾冲突,同时给予各证型以最合理的应用时机。

初期,大柴胡汤证,大黄蛰虫丸证,此时正邪相争,正气不虚,攻邪为上;中期未见腹水时,正虚邪实,此时应立足脾胃,扶正祛邪,慎用攻伐,以防胃气衰败;建中、理中、五苓、真武、桂附等。

终末期,正气衰败,应把握先后天两本,扶正为主,间用峻下。十枣汤鳖甲煎丸、培元固本散等。