求实医案

当前位置:首 页 > 求实医案 > 详细信息

手术并发症的中医治疗-孔乐凯(原创)

作者:孔乐凯 来源: 日期:2018-11-2 12:05:19 人气:

手术并发症的中医治疗(原创)


经华卉典古中医研究所 孔乐凯


摘要:

外科手术是西方医学的重要而有效的治疗手段。其目的是治疗原发病,但手术本身是一种创伤,创伤必然会给机体带来损害。手术创伤往往以手术并发症的形式出现,虽然基础研究把创伤应激做为手术并发症的发病机制,但是临床方面并没有实际运用。目前手术并发症仍然是一个国际医学难题。我们在防治手术并发症的过程中发现:阳明腑实证是手术并发症的关键病机,运用加味桃核承气汤可以治疗术后并发症,而且疗效远高于西医。

关键词:

手术并发症 创伤应激 阳明腑实证 加味桃核承气汤


章某,女,54岁。于200810月在某三级甲医院行子宫癌全切术。术后持续发热,体温在38.5℃39.5℃之间波动,伴刀口渗血,下肢深静脉血栓。医院以抗生素治疗为主,虽然抗生素已用至最高级别,但体温持续不降。经全院多科会诊,症状无明显改善,邀中医会诊。我们开加味桃核承气汤,一剂体温降至37℃,刀口已不渗血,三剂后下肢深静脉血栓缓解,出院。

类似病例,我们十几年中治疗了数百例,有完整中西医病例的有100余例。从这些病例的发病及治疗过程中我们得出以下推论:

(一)手术并发症是普遍存在的,只是症状或轻或重,或即发或迟发。轻则不治自愈,重则危及生命。

(二)手术并发症被临床大夫所忽视。在围手术期,麻醉大夫仅负责手术顺利完成,外科大夫掌握本领域的知识和技能,重视原发病的处理,对手术并发症缺乏了解,进而忽视了手术并发症。

(三)目前西医在理论上对该病的发病机制认识不清,在临床上缺乏有效的针对性的治疗措施。

(四)我们十几年的实践证明,中医对手术并发症有完整的理论认识,有明确的治疗方法。



. 手术并发症的概论

虽然国际上对手术并发症日渐重视,但目前并没有统一的概念。大致有以下几方面描述:

手术带来的与原发病无关的症状,如:发热、功能性肠梗阻、尿潴留、刀口渗血、深静脉血栓、精神障碍等,严重的是休克、多器官衰竭乃至于死亡。它是病因、发病机制相对独立的一类疾病,与原发病在病理过程中迭加,增加了病情的复杂性,也增加了治疗难度,甚至在围手术期是主要的病理生理过程。也能极大程度的影响原发病的预后。

目前认为基础的病理过程是应激反应。麻醉、术中低温、出血、疼痛、对疾病和手术的恐惧等是应激原,引发机体的应激反应。应激反应是人类长期进化过程中建立起来的有效的机体防御机制之一。适当的应激对治疗和康复是有价值的。但过度甚至失控的应激反应对机体是不利的,甚至是致命的。若从应激的角度认识手术并发症,无论大小手术应激一定存在于围手术期,那么手术并发症的发病率就是100%的存在,不是或有或无的概率事件。由于应激原的刺激程度、机体的自我恢复能力的差异,手术并发症的表现也会出现差异性。轻则不治而自愈,重则增长住院时间,且治疗困难,甚至因此而致命。如果临床外科大夫对此有足够重视,如果理论上能进行深入研究,临床上能够确立明确的治疗原则,那么手术并发症的发病率会得到有效控制。即使出现也可得到有针对性的治疗,而不是仓促应对,但这条路可能会很漫长。

.中医对手术并发症的认识

1)方剂组成

手术并发症是因手术创伤导致的现代疾病,中国古代并没有对它们的认识。但若把它看成创伤的一种,就可以从古代医学典籍中找到防治的线索。若从病因的角度看,手术与坠车、堕马是完全可以划等号的,虽然创伤的形式不一,但病因、病机病理生理过程是一样的。依此,我们查阅了历代治疗创伤的思路,发现大黄、芒硝、桃仁等泻下药运用比例最高,代表方是承气汤类,其中最为常见的是桃核承气汤。又根据手术过程如麻醉、低温等特殊性,及手术患者有原发病的存在,多数有正虚表现,在桃核承气汤的基础上,又增加了附子、干姜、细辛等温补、温通的药物最终组成了手术并发症专用方剂。

2)病因病机

应激的最基本反应为一系列神经内分泌改变,即蓝斑-交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的强烈兴奋。在此机制引导下机体会出现一系列变化。总体调控的目的是提高机体的准备状态,有利于机体的战斗或逃避,有利于在变化的环境中维持机体的自稳态,增加机体的适应能力。若从血液循环的角度看就是保证“重要”器官(心脑)的血供。而“非重要”的系统(消化、生殖、泌尿系统等)则处于缺血状态。我们从理论到临床的十余年研究发现,消化系统在应激反应中是一个关键点。消化系统状态在应激反应后期是主要矛盾或矛盾的主要方面,它能够决定机体向愈或恶化。消化系统功能恢复则疾病向愈,若消化系统功能或某些结构发生改变则机体会发生不可逆的损害乃至于死亡。

结肠又是重中之重。有研究证实,手术后胃肠道最先恢复的是小肠,术后数小时即可蠕动,其次是胃,约2448小时,最后恢复是结肠,约4872小时,有的研究是5天。结肠的恢复最晚、最慢,就可能最易出问题。结肠是肠道菌群的主要场所。因此结肠的结构和功能正常是肠道菌群正常的保证。严重的手术并发症导致的菌血症已证实因结肠屏障功能受损致使自体细菌入血而导致。结肠的体积变化在肠腔中是最大的。生理状态下,结肠是维持正常腹内压的主要器官,病理状态下,结肠充血、水肿,肠中积气导致结肠体积增大,而引起腹内压增加。虽然引起腹内压增加的因素有多种,但无疑结肠扩张是关键因素。正常腹腔内压(IAP)为0或轻微负压,当腹内压增高时,不仅会影响腹腔所有器官,而且会通过直接或间接的方式影响机体多个器官和系统,严重导致多器官系统功能不全及衰竭,甚致死亡。

由应激导致的结肠体积增大肠道充血水肿是腹内压增大的主要因素。用腹内压增大几乎可以理解所有术后并发症的发病

发热

发热是手术后常见的并发症。现代的消毒技术已经很完善了,抗生素的功能也很强大,但是术后发热的存在仍很普遍。除了破损的组织引起内源性发热以外,恐怕手术应激是术后发热的主要因素。手术应激引起消化道功能障碍,尤其是结肠功能障碍,可以导致腹内压增大。腹内压影响腹腔、盆腔器官的淋巴回流、静脉回流导致器官淤血,手术器官的致热源炎性产物不能尽快代谢,会导致发热、维持发热。另外,消化道承担了人体近80%的免疫功能,消化道免疫功能下降也参与了这个过程。

病案:

罗某 女 18

一诊:2011923

2011826日卵巢畸胎瘤微创剥除术。4天后出院,食甜瓜后,腹泻水样,发烧。920日做引流术,有炎症细胞,术后发热,下午晚上高,已至39.8℃,四末凉。面色晄白。

脉诊:脉三部浮 弱 指侧,整体脉象虚浮

舌诊:舌淡苔腻而燥

处方:

炮附子 炮姜 炙甘草 桂枝

细辛 桃仁 枳实 芒硝

酒大黄

2

二诊:2011925

上方服一剂,烧退,大便下淤血样物数次,现面部红润,手已转温,且有血色。

脉诊:脉左三部略见 弦 沉有

右三部略浮 弦 沉有

舌诊:舌红苔白腻略厚

处方:

温阳汤 炮姜 生白术 茯苓

泽泻 猪苓 车前子 赤芍

酒大黄 芒硝

3

三诊:2011927

体温37.8~39℃,二便畅,纳不香,体倦乏力,水肿去大半,右侧重点。

处方:

杏仁 桃仁 厚朴 枳实

生半夏 茯苓 藿香 生苡米

白叩仁 泽泻 焦三仙各 葛根

桂枝 生姜

3

四诊:2011930

体温正常,水肿亦退。

肠梗阻

术后肠梗阻多发于术后一周左右。腹内压增大进一步减少肠道血供,还可压迫肠系膜静脉,消化道不但缺血,而且还有淤血,加重已低下的血循环状态。腹内压增大可直接压迫肠管,是机械性肠梗阻的主要病理生理过程。

病案:

包某,女,54

一诊:2012323

今年221日双侧卵巢卵泡膜瘤术后,肝多发囊肿。右肾囊肿。胃瘫,术后禁食40天,双侧胸腔积液。恶心呕吐,结肠高度扩张。胃蠕动差,术后20天时即有肠梗阻,在当地服大承气汤,增液承气,补中益气不佳,现在上腹部胀疼有时放射至后背,体重下降30斤。20多日无大便。

脉:左三部浮无 弦 沉有

右三部浮 弦 指下有

舌苔:暗红苔薄白

处方:炮附子 炮姜 炙甘草 细辛

桃仁 酒大黄 桂枝 芒硝

枳实

2

二诊:2012325

使用2剂已拔胃管,排气,但无大便,胃脘部疼,腹胀。

处方:炮附子 炮姜 炙甘草 细辛

桃仁 酒大黄 厚朴 枳实

芒硝 肉桂

2

三诊:2012327

大便已下,腹胀几消,小便已正常。

尿潴留

腹内压增大可压迫输尿管及膀胱,同时通过影响肾脏的动静脉系统影响肾脏,导致尿的生成和排泄障碍。

病案:

黄某 女 30

一诊:2011822

今年八月初,因妇科疾病手术切除术后七天插尿管,发现尿潴留700ml,现又插尿管。

脉:左右三部浮 弦有紧 沉

舌诊:舌淡胖苔卜白

处方:

温阳 炮姜 炙甘草 茯苓

酒大黄 桃仁 芒硝 桂枝

细辛

3

2011827日回访:三剂后康复出院。

刀口渗血

若手术部位在腹部,因腹内压增加可以直接导致刀口渗血。腹内压可通过膈肌传递压力,影响胸及以上部位,可通过影响淋巴及静脉回流而影响腹以下的部位,进而间接影响腹部之外的手术切口。肝脏是凝血、抗凝系统的主要参与者,腹内压增大可影响肝脏作用进而影响凝血、抗凝系统的功能。

病案:

胥某 女 41

一诊:2018-04-09

子宫卵巢术后5天。

手术原因:

卵巢囊肿;②子宫腺肌病;③双侧输尿管导管植入状态。于4.3日行“经腹广泛子宫+双附件切除术+盆腔黏连松解术+输卵管子宫内膜异位症病灶切除术+膀胱修补术”。

近期查体:2018-2-18:糖类抗原CA-1251271.00↑0-35U/ml2018-4-3:子宫腺肌病;慢性宫颈炎;双卵巢、输尿管、子宫内膜异位囊肿。

既往多次手术:2007年:卵巢内膜异位囊肿剥除+盆腔黏连松解;2010年:右侧卵巢巧克力囊肿剥除+子宫肌瘤切除术+右侧输尿管成形术;2012年:剖宫产术。

现:术口局部渗血不止,全身乏力,腹胀。大便日4行,稀。用导尿管。眠一般,纳流食。血压正常,体瘦,面黄,体重54kg,身高160cm

舌诊:舌暗青紫,苔厚腻。

脉诊:左右双关浮显 弦 有

处方:

炮附子 干姜 炒甘草 桂枝

细辛 酒大黄 枳实 芒硝

桃仁

3

反馈:2018-04-12

药后腹泻,腹胀,呕吐,嘱减半再服。

回访:2018-04-16

药后腹部觉适,堵不适减,渗出止,伤口有愈合。

回访:2018-04-20

恢复良好,已出院。

精神障碍

腹内压增高可增加颅内压,降低脑灌流。腹内压增高可以通过膈肌传递而增大胸内压,胸腔内压增大可增加脑静脉回流阻力。腹内压增高可影响腰静脉丛血流而致脑脊液压力增大。

成人呼吸窘迫综合征

常见于大型手术、严重创伤等。可能在病变的急性期已稳定数小时甚至数天后出现,是多器官功能障碍的启动阶段。肠道菌群入血和腹内压通过膈肌传递而致胸腔内压过高是主要发病机制。

下肢深静脉血栓

手术出血、应激可致全身血液处于高凝状态,应激机制下的肝脏对凝血纤溶系统的调节功能下降,应激导致腹内压增大,增大了下肢静脉回流阻力,加上卧床限制了下肢运动,使下肢易形成深静脉血栓。

病案:

石某 女 55

一诊:2018-06-15

宫颈癌术后发现左下肢静脉血栓3天。

17天前行宫颈癌术(子宫及双侧附件切除)。2018.6.12双下肢查:左侧小腿肌间血栓形成。

6.14因左侧淋巴囊肿行“彩超引导下髂窝囊肿置管引流术”。淋巴囊肿感染(盆腔)。1周前化疗结束后食纳减。大便已2日未行。术前术后各一次化疗。

现:自本周一至今发热,初时39℃,今37.6℃。纳少食欲,近一周饮食不佳。术后初腹胀,矢气不畅,现不明显。咽痰不适。身高164cm,体重68kg。面黄

舌诊:舌淡苔薄,舌下静脉曲张。

脉诊:左脉包扎不便

右脉 关浮 沉 有

处方:

炮附子 干姜 炒甘草 桂枝

酒大黄 芒硝 枳实 桃仁

细辛

3

2018-06-19

服药完毕。乏力减,食纳增,发热减,用药两付后体温最高时37.4℃,今日已正常。二便尚可。少腹两侧隐痛。

舌诊:舌暗红苔腻黄,舌下静脉迂曲。

处方:

上方继用3

2018-06-25回访

体温已正常,食纳可,各项指标恢复良好,无明显不适。

术后并发症发病机理示意图:

应激原(手术麻醉、低温、疼痛、紧张等)


应激


肠道缺血

发热

结肠体积膨大 ② 肠梗阻

尿潴留

腹内压增大 ④ 切口渗血

(阳明腑实证) ⑤ 下腔深静脉血栓

菌血症

成人呼吸窘迫综合征

精神障碍等

3)中医的治疗原理

腹内压增高的中医诊断是阳明腑实证。降低腹内压除外科减压术以外唯一的方法是降低结肠内压,减少结肠容积,中医的方法就是通腑。通腑法不仅“泻胃中燥屎”,关键在于恢复肠道功能,尤其结肠功能,进而降低腹内压。所以通腑泻下法治疗精神病、神经病、心脏系统疾病也就不奇怪了。

总结

加味桃核承气汤除可以快速治疗术后并发症,解决世界医学难病,对无明显手术并发症的患者也可以加快术后恢复,缩短病程,减少住院时间,进而减轻国家和患者的经济负担。

中医能治手术并发症,可以说明中医不是慢郎中,可以治疗急危重症,疗效优于西医,说明中医理论与技术具有先进性和科学性,这对提高中医自信乃至于文化自信是有所贡献的。


上一篇:已经是第一篇了