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温阳法论治甲亢-刘昌宪(原创)

作者:刘昌宪 来源: 日期:2018-11-2 19:35:16 人气:
 

温阳法论治甲亢(原创)

经华卉典古中医研究所---刘昌宪

内容摘要  近年来,甲亢的发病率不断上升,已成为一种常见病、多发病。现代中医界普遍认为甲亢属于阴虚阳亢,以滋阴泻火,化痰散结为主要治法,疗效欠佳。本研究所通过十余年的临床经验,认为阳亢只是表象,阳虚才是甲亢的本质。临床以脾胃为主,运用温通、温补法治疗甲亢取得了满意疗效。

关键词      甲亢;阳虚;脾胃;温通;温补

甲状腺功能亢进症,简称甲亢,是内分泌系统的常见病和多发病。目前甲亢的治疗,习惯以西医的药物、手术、放射性碘等方法治疗,中医治疗则多以“滋阴泻火”为主,这些治法虽短期内见效明显,但通过长期观察,发现多数患者虽阳亢症状渐消,但身体并未痊愈,甚至发展成以阳虚为主要表现的甲减。这是目前中西医治疗甲亢的常态。我们在十余年的临床实践中,总结出甲亢实为真“阳虚”假“阳亢”之证,临床以“温补、温通法”为主治疗,取得了满意的疗效。现将从“阳”论治甲亢之医理及临床经验整理如下。

近年来,随着生活节奏加快,工作压力的增大,甲亢的发病呈明显的上升趋势。有研究表明,甲亢的患病率为1%-2%,且每年新发病率为0.2%-0.3%之间。女性患病率明显高于男性,男女比例为1:4-6。甲亢发病没有年龄限制,各年龄组均可发病,以中青年女性最常见。

甲亢的典型表现有:心慌、怕热、多汗、易激动、多食易饥、腹泻、消瘦、乏力、肌肉软弱无力、甲状腺肿大、突眼、手颤等,少数患者症状不典型,出现怕冷、少汗、嗜睡、心跳慢等类似甲减的症状。

一、现代医学对甲亢的认识及治疗

现代医学认为,甲亢是指产生和分泌甲状腺激素过多和甲状腺功能过高引起的一组临床综合征。弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症,又称Graves病,是甲状腺功能亢进症中最常见的类型。本病的病因和发病机制至今尚未完全阐明。基本肯定的是本病属于器官特异性的自身免疫疾病。本病是以遗传易感性为基础,在感染、精神创伤等应激因素的作用下,激活免疫系统,由于抑制性T淋巴细胞功能缺陷,辅助性T淋巴细胞活跃,减少了对B细胞的抑制,从而B细胞产生抗甲状腺抗体,即TSH受体抗体导致发病。

目前,总的来说,西医治疗、控制甲亢的效果并不理想。从对甲状腺的损伤程度可分为毁坏性治疗和非毁坏性治疗两大类。毁坏性治疗包括手术、放射性碘治疗和药物局部注射等。手术疗法本身就是一种对机体的损伤治疗,手术常见并发症如声音嘶哑、失音、呼吸困难等,术后还可见到甲减、甲状腺危象等,且有一定的术后复发率,长期复发率可达50%。放射性碘治疗甲亢已经越来越受到人们的重视,在美国和欧洲大部分国家,已成为甲亢的最主要治疗措施,因其具有迅速、简便、安全、疗效明显等优势,但经放射性碘治疗后,在短期内可出现一过性甲减或甲亢复发、放射性甲状腺炎、局部疼痛等,远期观察可引发永久性甲减。近年来,有人用药物对甲状腺进行直接注射治疗,也当属毁坏性治法。非毁坏性治疗主要包括化学药物治疗。目前,国内外治疗甲亢的化学药物比较有限,主要有硫脲类药物及激素类药物,长期应用毒副作用比较大,如粒细胞减少、肝功能损害、皮疹等,而且药物治疗周期较长及停药后复发率高,无法根治甲亢。因此,现代医学对甲亢尚无理想的治疗方法。

二、传统中医对甲亢的认识及治疗

传统中医没有类似“甲亢”的病名。现代中医界习惯以“瘿病”代指甲亢。考察古代文献可知,“瘿病”范围比较广泛,几乎包含了西医甲状腺肿大的所有疾病,甲亢只是其中一种。另外,从临床症状来看,甲亢可归属于中医“瘿病”“心悸”“虚劳”“消渴”“颤证”“郁证”等范畴。因此,甲亢与“瘿病”虽有一定联系,但又有本质不同。

1、病因病机

现代医家多认为本病病位在颈部,即甲状腺,脏腑主要涉及心、肝、肾、脾。其发病主要与情志内伤、素体禀赋不足、饮食失调、水土失宜、劳倦过度、外感邪毒等因素有关,尤其认为情志内伤是最重要的诱发因素。发病病机为本虚标实,本虚以阴虚为主,标实主要指病理产物的堆积(气郁、痰凝、血瘀、火盛)。从病程发展而言,多数医家认为甲亢初期多实证、热证,随着病情的发展及治疗,逐渐显露正虚的一面,久病则多虚实夹杂。

2、治疗

传统中医治疗甲亢方法很多,有根据症状、病程分期治疗,专方专药治疗,内服外敷治疗等方法。虽然治疗方法不同,但其主要治疗原则基本都以“益气养阴”“疏肝理气”“清热泻火”“化痰散结”“活血消瘀”“软坚散结”等为主。现代中医界主流观点认为,“阴虚火旺”为甲亢最主要表现,清热剂的使用范围最为广泛,所用药物以清热泻火药占第一位。有人提出,关于中药治疗甲亢疗效尚无肯定性结论,主要用于西药的辅助治疗,减轻西药副作用,改善甲亢各种症状。

三、中西医治疗甲亢之不足

目前甲亢的治疗是以西医为主,中医为辅。西医的治疗方法虽短期内见效明显,但通过长期观察,发现多数患者均发展为甲减,临床出现动作缓慢、精神萎靡、嗜睡等“阳虚”症状。据国外文献报道:甲亢经手术治疗后永久性甲减短期内发生率为4%-30%,术后十年则高达43%;放射性碘治疗后一年内甲减发生率为20%10年后高达50%-70%。据统计,约半数甲亢患者未经治疗也于20-30年后自发为甲减。因此,无论是否经过西医治疗,大多数甲亢患者都会发展为甲减。有研究认为,甲减是甲亢最终的自然转归,是甲亢自然病程的一部分。临床还能见到一部分特殊类型的甲亢,如淡漠型甲亢、老年性甲亢,皆不具备甲亢典型表现,反而与甲减症状类似,表现为淡漠、抑郁、反应迟钝、厌食等症状。综上所述,甲减可能是甲亢的背后机制,甲亢的本质是虚性的。

中医治疗甲亢,历来皆以“滋阴潜阳”“平肝泻火”为主要治则。现代的许多中医临床更是不辨虚实寒热,见“火”即以清热泻火之法,妄投大量寒凉之剂,伤人阳气,加之西医治疗之过,很难从根本上治疗甲亢。临床上甲亢病人大都在西医院明确诊断或接受西药治疗后,再找中医调理,因此,许多病人在接受中医治疗的同时,也都服用西药。目前在中医界已基本形成规范,即在服用中药的同时配合小剂量西药进行治疗。因此,目前中西医治疗甲亢多以控制症状为主。在症状得到控制的同时,身体也逐渐受损。

甲亢虽然表现为甲状腺肿大、甲状腺功能亢进,但其不单单是甲状腺的问题而导致的内分泌疾病,更是神经-内分泌-免疫系统紊乱而引发的全身性疾病。身体在自我调节的过程中,代偿性的引发整体机能亢进。甲状腺功能亢进只是整体亢进的局部表现,而非甲状腺功能亢进导致整体处于亢进状态。甲状腺本身也是受害者。

如果我们顺应身体的反应,给予帮助,就能缩短病程,使身体尽快痊愈;如果我们只看到机体的亢进状态,想通过抑制身体反应、减少甲状腺激素的分泌来减轻亢进症状,结果会导致身体各方面机能更加低下,进而发展为甲减。因此,西医所采用的抑制甲状腺激素合成及破坏甲状腺组织的治疗手段是不合理的,存在很大的隐患。目前中西医治疗甲亢,很多患者最终发展为甲减,就是因为过度打压身体的反应,损害身体的阳气,造成身体整体功能低下导致的。

四、本研究所对甲亢的认识及治疗

近年来,甲亢发病率逐年升高,究其原因,主要与现代人生存环境、生活方式改变有密切关系。

首先,甲亢的发生与人们所处的社会环境有直接的关系,现代社会随着生活节奏的加快,工作压力的加剧,许多人忙于应付工作和生活中的诸多压力,长期处于精神紧张、焦虑或抑郁的状态。一方面,这种社会心理因素可直接或间接通过神经系统、内分泌系统,最终影响免疫系统,导致神经-内分泌-免疫系统紊乱,进而引发甲亢。有研究显示:社会心理因素应激通过下丘脑边缘系统出现情绪反应,下丘脑内某些肽类物质或细胞因子致使内分泌失调,B细胞分泌大量自身抗体而发病。另一方面,长期精神紧张、焦虑等负性情绪,使植物神经功能紊乱,影响脾胃功能。

其次,随着人们生活水平的提高,生活方式、饮食结构也有了很大的变化。现代人贪图寒凉,嗜食生冷、肥甘厚味之品,导致脾胃虚寒、过劳,脾阳受损,脾胃运化功能失常。另外,随着科技的发展,人们脑力劳动增多,体力劳动减少以及长期熬夜,夜生活增多等生活习惯导致脾肾阳虚,成为甲亢的重要诱发因素。

不论是情志内伤、饮食失调都首先影响脾胃功能,脾阳受损,脾胃运化功能失调。脾阳虚损,运化无力,气血生化无源或水湿内停,进而损及肾阳,而致脾肾阳虚。脾肾阳虚,失于温运,阴邪从生,机体气血津液输布失常,寒痰瘀血郁阻于颈前、目睛等处,则见甲状腺肿大、突眼之症。

从现代医学角度来看,脾胃与甲状腺亦有密切关系。

第一,从系统发生学看,甲状腺与胃肠有密切联系,甲状腺起源于胚胎鳃肠(原肠)。和甲状腺一样,唾液腺及胃腺也能浓聚碘,但这些腺体浓聚碘的能力小,且不受促甲状腺激素的调节。

第二,甲亢属于自身免疫性疾病,而中医脾胃与免疫系统密切相关。现代医学认为,肠道是人体最大的免疫器官,人体有70%以上的免疫细胞位于肠黏膜内。因此,脾胃虚弱或功能失调,会引起人体免疫系统的改变,免疫自身稳定失调,对机体自身组织或器官产生免疫应答导致疾病的发生。

第三,甲亢表现为甲状腺激素过多,机体处于高代谢状态,消耗大量营养物质,这些营养物质来源于脾胃运化吸收的水谷精微。甲状腺机能亢进时,机体的消耗大于营养物质的吸收,所以甲亢患者表现为能食善饥、人渐消瘦、怕热多汗、疲乏无力等。各脏腑均处于过用的状态,逐渐表现出全身脏腑功能低下的状态。因此在这种高代谢状态下,脾胃运化作用显得尤为重要。

《脾胃论》曰:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”脾胃运化功能的正常依赖阳气的推动作用,主要是指脾肾之阳。阳气是人体的根本。李老曾指出:人身各处,但凡一处阳气不到便是病。脾肾阳虚,一方面阳虚不运、清阳不升,则见面色不华、神疲乏力、抑郁焦虑、纳呆便溏等症;另一方面,阳虚不运,郁而化火或土不伏火,则见烦躁易怒、面红目赤、怕热多汗、多食消瘦等症。因此,甲亢之阳亢之症,实为真阳虚假阳亢之症。

甲亢阳虚之病理,并非病程迁延至后期才有,而是贯穿于甲亢的全过程。甲亢初期,阳虚之病理表现不显,被阳亢的表象所掩盖,临床不易被发现。我们经过多年的临床总结发现,在阳亢症状的背后,皆有阳虚气不足的潜在病理。如甲亢患者主观感觉精力亢盛,但体力上感到很疲劳,有力不从心之感,有些患者虚弱和疲劳相当严重,甚至不能活动;患者烦躁易怒、易于激动,但皆不能持久,时而还会表现为抑郁;患者食欲亢进、多食善饥,但大便溏、身体消瘦;患者咽干口燥,但不欲饮或饮不解渴。据临床统计,甲亢患者中约90%以上有神疲乏力、体倦等虚象表现,而烦躁易怒等实象仅占70%左右。

大部分甲亢患者均有不同程度的甲状腺肿大,中医称之为“瘿瘤”,与气滞、痰凝、血瘀有关。这只是“瘿瘤”形成的表象,其背后是阳气的推动作用不足,尤其是脾肾阳气不足,气血津液不能正常输布,导致局部循环障碍。因此,气滞、痰凝、血瘀是表象,脾肾阳虚才是导致“瘿瘤”的本质。

我们在临床还发现:甲亢与甲减虽表现症状有很大差异,但我们认为二者病机相似,用相同的方法治疗,均有满意疗效。这也是甲亢本质是阳虚的临床佐证。

因此,阳亢只是表象,阳虚才是甲亢的本质。结合当前的社会背景,脾胃虚弱、脾肾阳虚是甲亢的基本病理。通过近十余年的临床实践,我们总结出以脾胃为基础,用温通、温补法治疗甲亢,取得了满意的疗效。

典型病案

1、吴某,女,53岁。201674日初诊。

主诉:自觉心慌、乏力一周。甲状腺功能检查:FT3  18.74pmol/L↑(2.63-5.70),FT4  28pmol/L↑(9.01-19.15),TSH  <0.003uIU/ml↓(0.35-4.94)。西诊:甲亢。现自觉心慌、乏力,烦躁易怒,纳食不佳、消瘦,口唇发紫,大便基本正常,睡眠不佳。舌淡红苔薄白有裂纹,脉沉略数,双关略见。处方:生黄芪  焦三仙各  黑顺片  党参  炒白术  干姜  炙甘草  桂枝  赤芍  厚朴  陈皮  生姜 大枣,7剂,水煎服,日一剂。

2016711日二诊:药后自觉好转,诸症减轻,睡眠仍不佳。脉舌同前。处方:上方加半夏  枸杞子  仙灵脾,7剂,水煎服,日一剂。

三诊、四诊:仍以首方加减。整体好转。

2016814日五诊:外感,咽痛,纳不佳。88日复查:FT3  5.5pmol/l2.3-6.3),FT4  21.65pmol/l10.3-24.5),TSH   0.01uIU/ml↓(0.35-5.5)。处方:生黄芪焦三仙 黑顺片 细辛 麻黄 葛根 桂枝 白芍 炙甘草 生姜 大枣,5剂,水煎服,日一剂。

六诊:咽痛去,外感已愈,唯咽中不适,脉略数。自述患病以来,无痰无涕。处方:黑顺片干姜 炙甘草 半夏 桂枝 细辛 麻黄 生姜 大枣,7剂,水煎服,日一剂。

七诊:无明显不适。处方:生黄芪 焦三仙 黑顺片干姜 炙甘草 当归 细辛 桂枝 赤芍 生白术 茯苓 生姜 大枣,7剂,水煎服,日一剂。

201696日八诊:余无明显不适,甲状腺功能复查指标正常:FT3  3.47pmol/l2.3-6.3),FT4  10.45pmol/l10.3-24.5),TSH  4.44UIU/ml0.35-5.5)。处方:上方加枸杞子仙灵脾 ,7剂。

继以附子理中汤化裁治疗,20161128复查甲状腺功能指标正常。追201810月回访未有反复。

按:患者为中年妇女,因心慌、乏力明显就诊于西医,根据检查诊断为甲亢,未经西医治疗,即来我处就诊。服药两月,复查甲状腺功能指标正常,疗效显著。患者平素脾胃欠佳,脾胃虚弱,中焦运化无力,消化功能低下,则纳差、消瘦;脾虚气血生化不足,气血亏虚,心失所养,则心慌、乏力。故以附子理中汤、四逆合当归四逆汤为主,温补、温通阳气,以改善机体功能低下的状态。

2、刘某、女,30岁。2016825日初诊。

甲亢2年余,口服西药控制。现手抖,出汗多,偶有心慌。二便调,纳眠可。月经尚规律,经期短仅两天,量少。舌淡红苔薄白体胖大有齿印,脉沉。处方:炮附子  细辛  麻黄  桂枝  葛根  生白术  茯苓  泽泻  猪苓,7剂。

2016926复诊:症有减轻。94日甲状腺功能检查:FT3  27.15pmol/l↑(3.5-6.5 FT4  54.76pmol/l↑(11.5-22.7),TSH  0.006UIU/ml↓(0.55-4.78)。处方:黄芪  炮附子  细辛  当归  桂枝  白芍  生白术  茯苓  焦三仙  干姜  炙甘草 14剂。

20161021日三诊:甲状腺功能指标明显下降,手抖、心慌均减轻,生气后觉身热。处方:黄芪  焦三仙  炮附子  细辛  麻黄  葛根  生白术  桂枝  茯苓  泽泻  猪苓  生姜  14

  药后症状逐渐好转,继续服药半年余,基本以麻附细合五苓、四逆汤合当归四逆汤为主治疗,用药期间甲状腺功能指标渐趋正常。201759日复查甲功四项及促甲状腺激素受体抗体指标均正常。继续用中药调理两月,停药一月后再次复查结果正常。

按:此患者为青年女性,患甲亢2年余,服用西药控制,效不佳。患者临床虽有心慌,多汗、手抖等症,但舌淡体胖大有齿印、脉沉,舌脉均表现为阳虚之象。故用麻黄附子细辛汤温通阳气、振奋肾阳,合五苓散温阳化气,共同恢复机体功能低下的状态。回访至今未复发。并于20184月生产,母子健康。

3、王某,男,44岁。20171227日来诊。西医诊断为甲亢,甲状腺指标升高一倍。该患者糖尿病多年,胰岛素分泌不足,安装胰岛素泵,血糖控制尚可。现会阴部湿疹,经常咽部不适、时有音哑。舌淡红苔薄白有裂纹,脉偏沉。处方:1方:炮附子  细辛  麻黄  半夏  炙甘草  桂枝  生姜 14剂。

2方:人参  麦冬  五味子  制附子  紫油桂  熟地  山萸肉  生山药  丹皮  泽泻  茯苓  砂仁  14剂。先服17剂再服27剂,循环交替服用。

201822日复诊:有好转,1方继用。

2018514日三诊:咽部不适好转,甲状腺功能检查:FT3  10.84pmol/l↑(2.6-7.1),FT4  44.49pmol/l↑(12-22),TSH  <0.005UIU/ml↓(0.27-4.2)。舌淡红苔薄白有裂纹,脉沉。  处方:黄芪  焦三仙  麻黄  半夏  细辛  炮附子   桂枝  炙甘草  生姜  20剂。

20186月四诊:症状明显好转,FT3  3.95pmol/l2.6-7.1),FT4  14.52pmol/l12-22)正常, TSH  <0.065UIU/ml↓(0.27-4.2)。上方继用。

2018820日五诊:712日甲状腺功能检查指标正常:FT3   3.49pmol/l2.8-7.1),FT4   12.16pmol/l12-22),TSH  3.76UIU/ml0.27-4.2)。血压高150/90mmHg左右。继续用药调理。

按:该患者为中年男性,既往有糖尿病史,高血压病史多年。因患者经常咽部不适、喑哑等咽喉部症状,临床很容易被误诊为慢性咽炎。我们临床治疗以麻黄附子细辛汤合半夏散及汤化裁方为主,在咽喉症状消除的同时,甲状腺功能亦逐渐趋于正常。半夏散及汤可通过对咽喉部的刺激作用,改变局部神经支持状态,改善甲状腺及周边血液循环、淋巴回流,以达到调节甲状腺功能和消除甲状腺肿的作用。麻黄附子细辛汤起到温补肾阳,振奋阳气的作用,对机体低下的功能状态有兴奋作用。

4、来某,女,65岁。2016912日初诊

主诉:热则头晕眼花三月余。近3个月来遇热则头晕、眼花、怕热、汗多、乏力。检查甲状腺功能:FT3   16.75pmol/l↑(2.3-6.3),FT4   50.08pmol/l↑(10.3-24.5),TSH  0.01UIU/ml↓(0.35-5.5)心电图示:房性早搏。现站久则头晕欲倒,膝关节疼痛、变型,下肢发胀、无力。血压服西药控制在150/80mmHg左右。既往高血压、13年前甲亢手术治疗。脉浮,舌淡红苔薄腻。

处方:黄芪  焦三仙  黑顺片  细辛  麻黄  葛根  生白术  茯苓  泽泻  猪苓  桂枝  生姜  10

2016919日复诊:头晕已无,怕热、汗多减轻,夜间起床后因双腿无力不能行动,白天久坐站起后亦不能行动,不能久立。处方:上方加枸杞子,仙灵脾  10

2016930日三诊:汗多大减,夜间双腿无力明显,平时走路时腿较前有力,视物模糊,血压140/76mmhg。甲状腺功能检测:FT3FT4正常,TSH仍偏低。处方:黑顺片  紫油桂  熟地  山萸肉  生山药  丹皮  泽泻  茯苓  砂仁  川牛膝  10剂。

上方加减继续用药30剂,四逆合当归四逆化裁10剂,后甲状腺功能检测指标均正常。回访至今无复发。

按:患者13年前患甲亢,经西医手术治疗,现又复发。手术治疗甲亢目前是甲亢治疗的常用方法,但有一定的复发率和诸多并发症,并不是治疗甲亢的理想方法。患者症见头晕、眼花、怕热,一般大夫多辨为肝肾阴虚证,常用滋补肾阴之剂。我们根据乏力、头晕、下肢无力辨为阳虚,用温阳法治疗,效果明显。

小结:

第一、我们在临床诊疗中发现可以用温通、温补法治疗甲亢。这个观点可以借鉴西医认为甲亢属于自身免疫性疾病。李老认为,免疫病的发病是本气先虚、伏邪存内而致,患者在发病前、发病中,中焦不运是必备条件。对于免疫性疾病的治疗,李老主张扶正以祛邪,兼以温通、托透之法。我们临床用此法治疗甲亢,取得了很好的效果。

第二、我们临床辨证论治不能停留在表面症状上。症状不能直接等同于疾病的病机,也就不能作为治疗的目标。见火就用泻火之药,发现炎症就用清热解毒之药,这是错把疾病的表象当作病机了。临床当分析火证热证的真假虚实。当正邪交争,郁阻气机而发热,则应用温通之法解郁,郁解热自清。当元气浮越而现真寒假热,宜亟破阴寒,敛固元气,寒去阳回则热消。见热即用寒凉之剂,必伤阳气,导致疾病由轻转重。

第三、对于甲亢的治疗,针对不同体质类型的患者或患者所处疾病的不同阶段,清热、泻火、滋阴之药也都有应用的机会。当患者属于肝火旺盛或阴虚火旺证时,我们可以选用小柴胡汤、引火汤等方剂化裁。我们虽强调用温通、温补法治疗甲亢,但也不排斥滋阴潜阳、平肝泻火类药物的应用。所以在临床中,当不拘泥于一方一法,观其脉证,知犯何逆,随证治之。  

以上是我们经华卉典古中医研究所近十年来在临床中总结的治疗甲亢的一个新思路,有别于目前的流行治法。因临床疗效显著,所以分享给大家,希望大家在临床多应用、多体会。