求实医案

当前位置:首 页 > 求实医案 > 详细信息

从肾论治冠心病-史伟亮(原创)

作者:史伟亮 来源: 日期:2018-11-3 13:57:11 人气:


从肾论治冠心病

经华卉典古中医研究所  史伟亮


摘要:冠心病是中老年人的常见病、多发病,而老年人以肾虚为其体质特点,文章从肾虚的角度探讨了冠心病的治疗思路,并结合现代医学分析生理、病理机制。

关键词冠心病衰老,肾虚


一、冠心病定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart diseaseCHD)简称冠心病

世界卫生组织统计,冠心病是目前世界上最常见的死亡原因,超过了所有肿瘤的总和。而且随着人均寿命延长人口的老龄化加重,以及工作、生活压力加大等因素的影响冠心病发病率和死亡率近年来还在逐年迅速增高尤其对中老年人威胁更大,应当引起我们的重视!

中医典籍中虽无“冠心病”病名,但早在《内经》中就有“胸痹”“心痛”的记载。《素问·脏气法时论篇》对心痛的部位和症状作了论述,指出“心病者,胸中痛,胁支满胁下痛,膺臂肩脚间痛两臂内痛。”《内经》还根据心痛的病情提出“厥心痛”与“真心痛”,如《灵枢·厥病》篇谓“真心痛手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,对症状和预后的描述与现代医学的急性心肌梗相似。

《灵枢·厥病》篇将厥心痛分为肾心痛、肺心痛、胃心痛、肝心痛、脾心痛,并描述其症状有“心痛间动则痛益甚”,“色苍苍如死状终日不得息”,“痛如以锥针刺其心”等与冠心病心绞痛的症状相符

《金要略·胸痹心痛短气病脉证治》中将胸痹心痛列为专篇指出“胸痹之病喘息,咳唾,胸背痛短气”“胸痹不得卧,心痛彻背。”并首次提出胸痹的病机是“阳微阴弦”对后世产生了很大的影响。


二、发病机制

冠心病包括无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死 5 种临床类型。其发病机制主要是由于冠状动脉粥样硬化导致冠脉管腔狭窄,出现心肌供氧和需氧之间的不平衡。或者由于粥样硬化斑块的破裂或出血、表面溃疡或糜烂,继而引发血小板聚集及不同程度的血栓形成和远端血管栓塞,或发生痉挛等导致管腔狭窄程度的急剧加重,致使心肌氧供明显减少,代谢产物的清除也发生障碍,心肌严重缺氧,出现心肌梗死或心绞痛。

我国冠心病发病年龄男性从45岁开始显著上升,而女性从50岁绝经后呈相同上升趋势,冠心病的发病率与年龄增长同步增高,老年人是冠心病的高发群体。

古人云:年过半百,肾气自半。《内经》载“女子七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也……丈夫……五八,肾气衰,发堕齿槁;……七八……天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极”。随着年龄的增长,人体会出现明显的脏腑机能的衰退,尤其以肾藏功能减退为著。肾虚是老年冠心病患者的体质特点,而年轻患者也多是由于熬夜、酗酒、房事不节、长期焦虑等消耗导致肾气虚惫,未老先衰。因此肾虚在冠心病的发病中起着不可忽视的作用!


三、冠心病的治疗现状

1、西医:目前冠心病的西医治疗方法主要有内科药物治疗、心脏介入治疗和外科手术治疗,其治疗目的主要是改善缺血缺氧,控制动脉粥样硬化的危险因素,对症处理缺血缺氧引起心脏机械功能障碍及心律失常,维持良好的心脏灌注。而对于病情不稳定的急性冠脉综合征高危及 ST 段抬高型心肌梗死患者,单纯药物治疗疗效甚微。高龄、近期合并有脑卒中及出血性疾病的患,在急性心肌梗死时不能实施溶栓治疗;合并严重心肾功能不全及呼吸功能障碍的患者,实施外科手术的风险较高,且耐受性较差,介入手术治疗费用较高,部分患者难以承受。

2、中医:陈可冀院士治疗冠心病认为冠心病多并发高脂症、痛风、糖尿病及肥胖等病史,从中医角度讲冠心病多为肥胖痰湿偏重之人,痰湿阻于脉络致气血运行失畅,血液癖滞,痰癖互阻致心脉不畅,发为“胸痹”。治疗以活血化瘀、息风活血为主。

路志正认为心绞痛脾胃虚弱,化源不足,无以养心心脾两虚或脾虚不运宗气不生运血无力脉道癖阻均可发为心痹,治以补脾益心。胃之经络与心之经络相联胃之大络名曰虚里若饮食不节胃失和降清气不升浊气上逆蒙蔽心阳亦可发为心痹,治以和胃化浊法。

李培生认为素体阳虚,胸阳不振或心气不足复因寒邪侵袭,阻碍胸阳,心脉痹阻,是冠心病发作主因,治以振奋心阳宣痹通络。

这些方法在我们临床上治疗冠心病的不同证型、不同阶段都有很高的应用的机会。我们应当注意的是中老年人由于其特殊体质特点,虽有痰湿、淤血等病理产物,但其根本是源于,气血失运所致,所以治疗的过程中应时时顾及肾气之强弱。

李可老先生以《伤寒论》四逆汤为底方,结合张锡纯氏来复汤化裁,创立破格救心汤,以大剂附子温肾阳、破寒凝,以生龙牡固肾涩脱,山萸肉敛肝之厥,为临床治疗冠心病、各类心衰、急性脑血管病创立一大治法!


  1. 冠心病从肾论治的机理


  1. 寒邪入、经脉痹阻

机体感受邪,在太阳则可用开解法散邪外出即愈,若正气不足亦仅在三阳经传变。若高年肾衰、素体阳虚则邪长驱直入于三阴。肾为元阳之所,元阳上升而生心阳之火,坚冰凝结则元阳升发不足、心阳衰微,经失于温煦而痹阻不畅,发为胸痹

内经云:风、寒、湿三气杂至,合而为痹”。风、寒、湿作为外邪,造成了人体的痹症,其实质是风、寒、湿为外界环境的剧烈变化导致病原微生物出现异常增生,人体免疫力下降,易感性增加,感染性疾病反复发作引发了机体的免疫反应。而冠心病作为“痹”证的一种,也是与感染性疾病密切相关。

现代医学认为动脉粥样硬化是各种因素导致的冠状动脉血管壁的损伤,感染和自身免疫系统的疾病能够触及动脉壁,并引发其免疫反应,因在动脉粥样硬化的形成过程中发挥了重要的作用。现已发现肺炎衣原体、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒等感染均为冠脉粥样硬化的危险因素。自身免疫系统的疾病主要是机体针对自身抗原的免疫反应引起组织病理损伤的一类疾病,可以导致血管壁的长期慢性损伤,也是心血管疾病的重要危险因素,与其发病密切相关。

古人早就认识到了感染和自身免疫系统疾病、血管损伤的关系,故将类风湿性关节炎称为痹症,也将冠心病列为痹症之一,其实就已经将冠心病的发病机理明述。

为什么人类的感染性疾病已有数千年历史,而冠心病的发病率增高只是近半个世纪的事情。其实人类对感染性疾病的有效控制,不过是近百年的医学突破,之前人类感染后死亡率极高,平均寿命短,而动脉粥样硬化的发展则是个慢性过程,常要十多年的时间才会表现出症状,所以很多病人根本没有机会表现出症状。这也是随着人类寿命的增加、老年人增多,冠心病发的原因。

在治疗上应当补肾阳,破寒凝,托邪外出,元阳足则正气自可鼓荡寒邪外出,邪去体自安!


病案一

某某 46 201571日首诊:

现病史:201454日入院诊为急性冠脉综合征,急性高侧壁心肌梗死,胃溃疡。6月份又发作2次。无明显诱因突然胸闷,胸痛,心前区持续性闷堵感,压榨性疼痛。现左胸前区胀痛,左臂不适,胃胀痛,纳一般,大便正常,睡眠尚可,月经两月未至,贫血。既往:鼻炎史。

脉诊:左寸关浮取有 中取弦 尺有力 右寸关浮取有 中取弦 尺有力

舌诊:淡红苔腻略厚

处方:

方:瓜蒌 薤白 半夏 丹参 檀降香 柴胡 枳实 赤芍 炙甘草 桔梗 川牛膝 桃仁 红花 生地 川芎 当归 生姜 21

方:黄芪 焦三仙 炮附子 炮姜 炙甘草 细辛 当归 桂枝 赤芍 生姜 大枣 21


二诊:2015-8-12

现病史:药后腹泻。5-6/日,精神状态尚可,左胸后背疼胃不适好转。727彩超:三尖瓣少量反流,白细胞3.564-10),红细胞5.843.5-5),血红蛋白103110-150),血小板314100-300),甘油三酯1.920.48-1.82

脉诊:左、右寸关浮取有 中取弦 尺有力

舌诊:舌淡红苔薄白

处方:黄芪 焦三仙 当归 炮附子 干姜 炙甘草 党参 桂枝 茯苓 川芎 赤芍 熟地 生姜 大枣 28


三诊:201599

现病史:精神状态好多,胸背痛未减,夜7-8点易疼痛,左臂疼。纳可,大便一日10余次。

脉诊:左寸关浮取有 中取弦 尺沉取有 右寸关浮取略有 中取弦 尺有力

舌诊:淡红苔薄腻中有裂纹


处方:黄芪 焦三仙 炮附子 干姜 炙甘草 细辛 当归 桂枝 赤芍 丹参 檀香 降香 生姜 大枣 28

后以上方加减应用至2016118日,患者症状消失,停药。2016824因鼻炎来诊,自诉复诊左臂后背麻、痛疼基本已愈。


按:冠心病的发病部位是在冠脉上,即血管的问题,寒痹和痰瘀是其突出特点。对于由寒痹引起的冠心病,其临床上可表现出其肢体的麻木、畏寒、关节痛等症状,均与阳虚寒凝相关。而机体肾阳虚衰,散邪无力所以治疗上需要鼓舞肾气、温阳散寒。此类证型可以四逆汤合当归四逆汤温经散寒、宣阳通痹治疗


2肾阳虚、痰浊淤阻

肾为先天之本,可助脾运化水谷,老年人由于肾阳虚衰、命门火弱,致使脾胃运化无力,化湿生痰,久而淤阻血脉,出现心脉不通发为心痛。一般认为由现代社会于生活水平的提高,人们饮食结构发生改变,脂肪、蛋白质、糖类摄入过多而导致肥胖症、高脂血症、糖尿病出现,继而引发冠脉的粥样硬化,这也是我们常见的湿盛患者但我们也经常能发现很多老年冠心病患者身体并不胖而出现高脂血症饮食清淡而出现糖尿病、肥胖症,这一类患者其实是由于肾阳不足,脾胃运化无权所致,并非单纯的脾虚湿盛,肾阳虚衰才是其核心证机!

现代研究发现下丘脑是体内植物神经中枢,其老化是各器官组织及其功能老化的启动机构下丘脑和垂体可能起着衰老中心的作用。衰老时功能活动减退,主要是调控内环境平衡能力减弱的结果。内环境平衡失调并非单纯内分泌腺本身功能的减退,而是由于下丘脑对垂体失去控制垂体又对内分泌腺失去控制的缘故。中枢对脂肪和血糖的需求出现了误判,导致了脂肪组织的分解异常、胰岛素抵抗,出现血脂、血糖等代谢异常,继而引发动脉粥样硬化。

临床常见肾虚患者饮食必求饱腹感,冠心病患者常见心中发空,进食后方能缓解,其实质是中枢功能衰退,调控交感神经分解脂肪的能力减弱,大脑误认为身体能量不足,于是指挥身体摄入大量热量。

中枢神经系统的衰退在临床上还表现为记忆力的减退、疲劳、失眠、智力减退、反应迟缓、消化功能的减退,这些均可以归为中医肾虚证。因而临床上培元固本、温补肾阳可以改善老年冠心病患者的中枢神经衰退的情况,肾阳足则脾阳亦足,进而可以运脾化湿、祛痰,改善冠脉粥样硬化。


病案二

王某 54 201695日首诊

现病史:肩、背痛、手麻,快走时胸痛。偶见心慌、气短、头晕。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,初发劳力型心绞痛。左前降支(LAD)中段狭窄:50%,回旋支(LCX)远端狭窄:60%,右冠状动脉(RCA)中段狭窄:60%。高血压15年,不服降压药时血压高至180mmHg。平素大便发干,夜尿4-5次,停经已三个月。既往有过敏性鼻炎史。

脉诊:左三部略浮 沉有紧 右寸关浮 指侧

舌诊:暗红苔薄白

处方:制附子 干姜 炙甘草 党参 三石 山萸肉 瓜蒌 薤白 桂枝 降檀香 丹参 茯苓 砂仁 21


二诊:2016924

现病史:心慌、气短几去,左前胸不适好转,手麻几去,下肢力气增。肩部仍痛、头晕。

脉诊:左三部浮 沉有 右三部浮 沉有

舌诊:红苔薄白

处方:上方继用21

因患者家处外省,来诊不便,后以此方断续治疗至2017625日检查:左前降支(LAD)中段狭窄:35%,回旋支(LCX)远端狭窄:40%,右冠状动脉(RCA)中段狭窄:60%。心区不适感几去,偶劳累后见,体重较前增、体力增。


病案三


王某 57 2017811日首诊

现病史:胸前区憋闷,活动后尤甚。汗多,纳多,胃不适。大便干,量少,排便无力。五年前患冠心病,行支架植入术,放支架三个。高脂血症,高血压。

脉诊:左、右寸关浮取有 中取 尺弱

舌诊:淡红苔薄白有裂纹

处方:制附子 干姜 炙甘草 党参 三石 山萸肉 7


二诊:2017825

现病史:胸闷减轻,上楼时易见。汗出仍多。大便两日一行,纳眠可。

脉诊:左、右寸关浮取有 中取 尺弱

舌诊:淡红苔薄白有裂纹

处方:上方加瓜蒌 薤白 清半夏 7

上方加减应用28

20171011日复诊:

现病史:平时胸闷减轻,阴雨天活动后咽部不适、憋喘。

脉诊:左、右寸关浮取有 中取 尺弱

舌诊:淡红苔薄白有裂纹

处方:高丽参 紫河车 鹿茸 琥珀 三七 制水蛭

上药研粉,日服3g

患者以培元固本散服用至今,疗效显著,至今未在发作胸闷症状,体力、精力均好转!

按:冠心病患者常见因肾阳虚衰而导致的脾胃运化无力,聚水成湿,患者舌苔多厚腻或舌体胖大,治疗上可阶段性的配合芳香化湿醒脾、温阳利水,总体仍以固肾为本,肾阳足自能化湿、利水、祛痰!


3、肾阴不足、虚火扰心

《素问·六节藏象论》指出: “肾者主蛰, 封藏之本,精之处也。”而肾中之精为身之本,是气血化生的源头。《诸病源候论》云: “肾藏精,精者血之所成也。”若肾精亏虚则气血化生乏源,血脉失养,心脉亦失于濡润。肾阴为一身阴气之源头,五脏之阴非此不滋,心阴虚则会出现不荣则痛的症状。 阴在内阳之守也,阳在外阴之使也。阴虚于内则阳亢于外,肾水与心火上下交济则阴阳平衡,肾水不能上济与心则出现心火过亢的症状,如:心悸、失眠、心烦、面红尿赤等。

由于现代生活中工作压力大、生活节奏快长期的紧张、焦虑、恐惧等心理因素导致中枢持续处于亢奋状态,久之引发机体的应激。在应激中,下丘脑—垂体—肾上腺轴调节肾上腺糖皮质激素持续处于高水平状态,这在应激的早期可以保证心脑等重要器官的供血,而在经历了最初的警觉期后,持续的激素释放导致机体开始出现免疫功能减退和腺体的分泌不足、内分泌功能的紊乱。肾上腺髓质在持续的应激中渐渐萎缩,进而出现了失眠、脉细数、烦躁易激惹、毛发枯燥等阴虚的症状。

同时肾上腺素入血儿茶酚胺释放增加致使心率加快血压升高血管收缩且可促进血液凝固促使血小板聚集脑垂体分泌促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质分泌大量类固醇激素这些皮质类固醇与儿茶酚胺配合使血脂代谢紊乱从而提高血中的脂质以上诸多因素相互作用共同促进了冠状动脉粥样硬化的发生。

此类证型的治疗应求治于肾阴之本,滋肾阴以养心阴,填肾精以生心血,肾水足则上济于心,心火自降。


病案四


崔某 77 首诊:2018411

现病史:近半年时见胸前区憋闷、疼痛,伴牙痛,活动后明显。西医诊为:心绞痛,心肌缺血。纳少,眠可,大便不畅。

脉诊:左关浮取有 尺有 右关浮取有 尺有

舌诊:舌红苔薄白

处方:人参 麦冬 五味子 桂枝 炙甘草 阿胶 熟地 火麻仁 生姜 大枣 14


二诊:2018425

现病史:心绞痛、牙痛均好多,纳增,活动后偶见胸闷。受凉后头痛欲裂。排便较前畅。

脉诊:左关浮取有 尺有 右关浮取有 尺有

舌诊:舌红苔薄白

处方:人参 麦冬 五味子 桂枝 炙甘草 阿胶 熟地 火麻仁 生姜 大枣 14

细辛 川芎 14


后以上方加减应用至今,患者已无明显不适。


按:肾阴虚患者常见脉细数的情形,多数伴有快速心律失常。患者常见心中惕惕不安,坐卧不宁,如《内经》:“心惕惕如人将捕之”状。这是由于肾中真阴不足,水浅不养龙,虚火上炎所致。针对这种情况,我们临床常治以桂附地黄合生脉饮、炙甘草汤、引火汤等填补真阴,敛降亢火治疗。


五、总结

肾虚是多种老年病的主要病机,也是冠心病的常见病因,肾乃人身元阳之所、立命之根,是生命活动的核心动力。肾虚则易致寒邪痹血脉,肾阳不足则脾胃运化失权、聚湿生痰,肾阴则致肾水不足、心火独亢,此三种证机或独见,或参杂并见,在临床中可辩证施治、灵活运用。总体来说在冠心病的治疗中应把握住老年人肾虚的特点,时时顾护肾气,往往能取得事半功倍的效果。

以上为我们在多年临床中发现总结的冠心病从肾治疗的思路,冠心病病机复杂、病情危重,治疗亦非一方一法所能解决,在此提供一个思路仅供同道参考!



主要参考书目、文献

《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》:李可,山西科学技术出版社ISBN 9787537718332

《黄帝内经·素问》:人民卫生出版社 ISBN 9787-117-06722-5

《灵枢经》:人民卫生出版社 ISBN 978-7-117-06715-7

《伤寒论》:人民卫生出版社 ISBN 978-7-117-06724-9

《金匮要略》:人民卫生出版社 ISBN 978-7-117-06723-2

《古今名医临证心鉴·胸痹心痛卷》:中国中医药出版社 ISBN 7801560299/R·029

《古今名医临证心鉴·心悸怔忡卷》:中国中医药出版社 ISBN 7801560302/R·030

《汗法临证发微》:李士懋 田淑霄 人民卫生出版社 ISBN 9787117138093/R·13810

《内科学·八年制第三版》:人民卫生出版社ISBN 9787117207546

《病理学·八年制第二版》:人民卫生出版社ISBN 9787117131025

《生理学·八年制第二版》:人民卫生出版社ISBN 9787117129763

《病理生理学·八年制第二版》:人民卫生出版社ISBN 9787117128186

《肾的研究》姜春华主编 上海科学技术出版社 书号 141191136

《祖国医学肾的研究续集》沈自尹主编 上海科学技术出版社 ISBN 7532311384

《论冠心病与肾》丁书文 山东中医药学院学报 1982年第6卷第1

《衰老与长寿的理论研究概要》陈雄

《动脉粥样硬化的炎症因素:感染及自身免疫病》:郭雨龙、刘爽 实用医学杂志

2016年第32卷第 10期。

《精神心理障碍及下丘脑-垂体-肾上腺轴对冠心病的影响》:苏瑞 心血管病学进展20185月第39卷第3

《高胰岛素水平导致肥胖的研究新进展》赵倩、陈旭 医学综述 201512月第21卷第23